一、核心更新总览

• 发布时间：2018 年 ESC 年会同期，发表于《European Heart Journal》《Circulation》ACC
• 核心定位：在前三版基础上，不改变心梗核心定义，重点优化诊断边界、分型细节、标志物与影像学应用，适配临床高敏检测与介入 / 外科普及
• 三大主线：① 明确心肌损伤 vs 心肌梗死；② 细化 5 型心梗诊断；③ 规范手术 / 围术期相关心梗与心肌损伤界定

二、最关键突破：心肌损伤 ≠ 心肌梗死（诊断基石）

1. 心肌损伤（Myocardial Injury）定义

• 生化标准：cTn（含 hs‑cTn）至少 1 次＞第 99 百分位上限（URL），即存在心肌细胞坏死ACC
• 急性心肌损伤：cTn 存在动态变化（升高 / 下降）；慢性心肌损伤：cTn 持续升高、无明显动态变化
• 本质：仅提示心肌坏死，不等于心梗，可由心肌炎、心衰、肾衰、应激性心肌病、药物毒性等多种非缺血原因导致

2. 心肌梗死（MI）诊断标准（必须同时满足）

1. 存在急性心肌损伤（cTn＞99th URL，且有动态升降）
2. 同时具备至少 1 项心肌缺血临床 / 客观证据ACC：
   • 急性心肌缺血症状（胸痛、胸闷、呼吸困难、大汗、恶心等）
   • 新发缺血性 ECG 改变（ST‑T 动态演变、新发 LBBB 等）
   • 病理性 Q 波形成
   • 影像学证实新发存活心肌丢失 / 节段室壁运动异常（缺血分布模式）
   • 造影 / 尸检证实冠脉血栓（仅适用于 1 型心梗）
    

临床意义：避免仅因 cTn 升高即诊断 “心梗”，大幅减少误诊与过度治疗，尤其在急诊、重症、围术期场景。

 

三、5 型心肌梗死：分型标准细化与更新

1 型心梗（自发性心梗）

• 核心机制：冠脉粥样硬化斑块破裂 / 侵蚀 / 夹层 → 急性血栓形成 → 心肌缺血坏死（强调斑块与血栓的因果关系）
• 诊断：急性心肌损伤 + 缺血证据 + （造影 / 尸检）冠脉血栓证据（或典型缺血临床 / ECG / 影像）
• 临床：最常见，即经典 “急性 ST 段抬高 / 非 ST 段抬高心梗”

2 型心梗（继发性心梗，氧供需失衡）

• 核心机制：无急性冠脉血栓，因心肌氧供↓或氧耗↑导致供需失衡，继发心肌坏死
• 常见诱因（新版明确扩展）：
  • 供氧量下降：严重贫血、低氧血症、休克 / 低血压、严重缓慢性心律失常、冠脉痉挛 / 栓塞 / 夹层、冠脉狭窄（无斑块破裂）、微循环障碍
  • 耗氧量增加：持续快速性心律失常、重度高血压（后负荷骤增）、重度心衰、剧烈应激
   
• 诊断：急性心肌损伤 + 缺血证据 + 可证实的供需失衡诱因，且排除 1 型血栓机制
• 关键：合并冠心病与否影响预后与治疗，但不改变 2 型诊断本身

3 型心梗（心源性猝死型心梗）

• 定义：有典型心肌缺血症状、推测新发缺血 ECG 改变，但 cTn 检测前已死亡，或尸检证实急性心梗 / 冠脉血栓
• 核心：临床高度怀疑心梗的猝死病例，用于流行病学与死因分类

4 型心梗（PCI 相关心梗）

• 4a 型（PCI 术中 / 术后心梗）：术前 cTn 正常者，术后 48h 内 cTn＞5×99th URL；术前 cTn 升高者，术后较基线升高＞20%，且伴缺血证据（症状 / ECG / 影像）
• 4b 型：支架内血栓导致心梗（造影 / 尸检证实）
• 4c 型：支架内再狭窄导致心梗（缺血证据 + 再狭窄）

5 型心梗（CABG 相关心梗）

• 标准：术前 cTn 正常者，术后 48h 内 cTn＞10×99th URL，伴新发病理性 Q 波、新发 LBBB、桥血管闭塞、或影像学新发节段异常
• 核心：区分 CABG 围术期 “单纯心肌损伤” 与 “明确心梗”，阈值更高

四、高敏肌钙蛋白（hs‑cTn）：诊断逻辑全面适配

1. 统一采用第 99 百分位 URL作为心肌损伤 cutoff，hs‑cTn 因灵敏度更高，更早捕捉微小坏死，缩短 “诊断窗口期”
2. 强调 ** 动态变化（升降）** 是区分急性损伤 / 梗死与慢性升高的关键，避免单次升高误判
3. 支持快速诊断流程（0h/1h 或 0h/2h 算法），在急诊胸痛鉴别中地位进一步巩固

五、影像学与特殊场景：新增与强化

1. 影像学价值提升：心脏超声、CMR、核素显像用于证实存活心肌丢失、室壁运动异常、缺血分布模式，成为缺血证据重要组成
2. 非心脏手术围术期：明确区分 “围术期心肌损伤” 与 “围术期心梗”，心梗需同时满足 cTn 阈值 + 缺血证据，避免单纯 cTn 升高过度诊断
3. 应激性心肌病、心肌炎、肺栓塞、主动脉夹层等：强调与心梗的鉴别，突出 “缺血证据” 与 “冠脉机制” 的核心地位

六、临床实践关键变化（速记版）

1. 先判 “心肌损伤”（cTn＞99th），再找 “缺血证据”，二者兼备才是心梗
2. 1 型 = 斑块破裂 + 血栓；2 型 = 供需失衡（无血栓）；3 型 = 猝死；4/5 型 = 介入 / 外科相关
3. 围术期心梗：PCI（5×URL）、CABG（10×URL），必须加缺血证据
4. hs‑cTn 以 99th 为界，动态变化是急性标志
5. 影像学从 “辅助” 升级为 “缺血证据核心组成”

七、与 2012 年第三版对比：核心差异

八、总结与临床价值

• 用 “心肌损伤” 兜底所有 cTn 升高，避免 “心梗” 标签滥用
• 用 “缺血证据” 锚定心梗本质，回归 “缺血性坏死” 核心
• 细化分型与围术期标准，适配高敏检测与现代心血管诊疗模式
• 为全球临床、科研、流行病学提供统一语言，改善诊疗同质化与预后评估