2019 SCCT 专家共识：TAVI/TAVR CT 成像检查（结构化核心解读）

一、共识核心定位与分级

• 更新背景：TAVI/TAVR 适应证从高危 / 无法手术患者扩展至中危患者，CT 从单纯入路评估升级为瓣环测量、冠脉风险预测、术中体位规划的核心手段，需统一技术与报告标准。
• 共识分级（11 位跨学科专家投票）：
  • 强共识（≥9 票）：核心推荐，临床必须执行；
  • 中等共识（7-8 票）：常规推荐，可根据中心条件调整；
  • 弱共识（6 票）：选择性推荐，仅适用于特定场景；
  • ＜6 票：不纳入共识SCCT。
   
• 核心价值：规范 CT 扫描、测量、报告全流程，实现多学科（影像、心内、心外、介入）决策标准化，减少主观误差。

二、术前 CT 成像：技术规范（强共识）

1. 扫描范围与触发策略

• 扫描覆盖：上至胸廓上口（锁骨下动脉），下至股骨小转子，完整包含主动脉根部、冠脉开口、胸 - 腹主动脉、髂 - 股动脉入路血管。
• 扫描模式（两段式，平衡图像质量与辐射 / 对比剂剂量）：
  1. 主动脉根部 + 心脏：心电门控（ECG-gated） 扫描，收缩期（20%-50% R-R 间期）重建，消除运动伪影，精准评估瓣环、冠脉；
  2. 胸 - 腹 - 盆大血管：非心电门控 扫描，降低辐射，快速评估入路血管；
  3. 单次对比剂注射完成两段扫描，总对比剂体积 50-100 mL，流速 4-6 mL/s，肾功不全者降至 3 mL/s，采用低千伏（80-100 kVp）、迭代重建减少用量。
   
• 层厚要求：根部重建层厚≤1.0 mm（最优≤0.625 mm），外周血管≤1.5 mm，保证测量精度。

2. 关键禁忌与特殊人群

• 禁忌：硝酸甘油 禁用于重度主动脉瓣狭窄患者（避免低血压风险）；
• 心率管理：不推荐常规 β 受体阻滞剂，仅心率过快影响图像质量时谨慎使用；
• 肾功不全（eGFR＜30 mL/min/1.73 m²）：最小化对比剂用量，术前水化；eGFR≥30 者无需常规水化。

3. 非增强 CT 补充价值

• 用于主动脉瓣钙化评分（Agatston 法），辅助判断低流量低梯度主动脉瓣狭窄严重程度（男性≥3000、女性≥1600 提示重度狭窄）；
• 禁止用于瓣环测量（无法识别瓣叶结合点，无法精准定义瓣环平面）。

三、术前核心测量与评估（强共识，临床决策核心）

1. 主动脉瓣环与根部评估（瓣膜选型核心）

2. 冠状动脉风险评估（预防术中冠脉阻塞）

• 核心指标：冠脉开口距瓣环垂直高度（左冠＜10 mm、右冠＜12 mm 为高危）；
• 附加评估：冠脉开口钙化、瓣叶脱垂遮挡冠脉开口、窦部空间大小；
• 临床提示：高危患者需制定冠脉保护策略（如预植入支架、选择短瓣架瓣膜）。

3. 血管入路评估（降低血管并发症）

• 核心指标：髂 - 股动脉最小内径（≥7 mm 为经股动脉入路安全阈值）；
• 附加评估：血管钙化、扭曲、狭窄、夹层、动脉瘤；
• 入路选择：经股动脉优先；＜7 mm 者备选腋动脉 / 锁骨下动脉（避免经腋动脉，神经并发症风险高）；严重异常者考虑心尖 / 主动脉入路。

4. 术中透视体位预测（强共识）

• CT 重建提供最佳 C 臂角度（LAO/RAO + 头倾 / 足倾），实现瓣环平面展开、三窦对称显示，减少术中反复透视，降低辐射与对比剂用量；
• 头 / 足倾＞25° 时需提供备选角度，适配 C 臂物理限制。

四、特殊人群处理（中等 / 弱共识）

1. 二叶式主动脉瓣：额外评估瓣叶融合类型、钙化偏心分布，采用双平面验证测量，避免瓣膜型号过小 / 过大；
2. 重度钙化瓣环：结合钙化体积与分布，优先选择可扩张性强的瓣膜，必要时术前球囊预扩张；
3. 小瓣环 / 女性患者：警惕瓣环破裂风险，避免过度瓣膜 oversizing，结合瓣下钙化程度调整型号。

五、术后 CT 评估（强共识）

1. 评估时机与核心内容

• 常规时机：术后 48-72 小时（评估急性并发症）；长期随访：3-6 个月（评估瓣膜耐久性）；
• 不推荐常规术后 CT，仅用于临床异常情况（如超声结果不确定、怀疑并发症）；
• 核心评估指标：
  1. 瓣膜位置：植入深度（瓣环上方 / 下方）、支架扩张对称性；
  2. 瓣周漏：位置、程度（VCW＞0.6 cm 提示重度）；
  3. 冠脉通畅性：开口是否被瓣膜遮挡、血流是否受限；
  4. 血管并发症：入路血管夹层、破裂、血肿；
  5. 瓣膜功能：低衰减瓣叶增厚（HALT）、瓣叶活动受限（HAM，提示血栓形成）。
   

2. 特殊术后场景

• 瓣膜血栓（HALT/HAM）：CT 为确诊核心手段，指导抗凝治疗；
• 感染性心内膜炎：评估瓣周脓肿、瓣膜赘生物；
• 瓣膜衰败：评估支架变形、瓣叶撕裂、钙化进展；
• 瓣中瓣（VIV）术前：评估原瓣膜位置、内径、钙化，指导新瓣膜选型与释放深度SCCT。

六、标准化报告要素（强共识）

1. 基础信息：患者资料、扫描参数（门控模式、层厚、对比剂用量）；
2. 核心测量：瓣环周长 / 面积、窦部 / 窦管交界 / 升主动脉直径、冠脉开口高度、入路血管最小内径、钙化 Agatston 评分；
3. 风险提示：冠脉阻塞风险、瓣环破裂风险、血管入路风险；
4. 临床建议：推荐瓣膜型号、植入深度、最优入路、冠脉保护策略、术中透视角度；
5. 图像附件：MPR（多平面重建）、VR（3D 容积重建）、钙化容积图、瓣环测量切面、冠脉开口切面、入路血管切面。

七、核心推荐速记（临床执行要点）

1. 术前 CT 必须覆盖主动脉根部 + 冠脉 + 全段入路血管，采用 “心电门控根部 + 非门控大血管” 两段扫描，层厚≤1.0 mm；
2. 瓣环测量优先周长法，二叶瓣需特殊平面定义，避免单径线误差；
3. 冠脉开口高度、入路血管内径、瓣下钙化是三大核心风险评估指标；
4. 报告必须结构化，含测量值、风险提示、临床建议与标准图像；
5. 术后 CT 仅用于并发症排查，不常规开展，重点评估 HALT、瓣周漏、血管损伤。