2019 KSHF 指南：急性心衰（AHF）管理核心要点

一、核心定义与分型（Part I）

1. 急性心衰（AHF）定义

2. 临床分型（按血流动力学）

• 湿暖型（最常见）：淤血 + 灌注正常，血压正常 / 偏高，以利尿、扩管为核心；
• 湿冷型：淤血 + 低灌注，血压偏低，需正性肌力药 + 谨慎利尿 / 扩管；
• 干冷型：无淤血 + 低灌注，低心排，优先正性肌力 / 血管活性药；
• 干暖型：稳定代偿，以优化慢性治疗为主。

3. 关键诊断流程

• 即刻评估：生命体征、呼吸困难程度、颈静脉怒张、肺部啰音、水肿、尿量；
• 核心检查：心电图（排除 ACS / 心律失常）、床旁超声心动图（评估 EF、瓣膜、心包、右心功能）、BNP/NT-proBNP（排除性价值强，升高支持 AHF）；
• 实验室：肌钙蛋白（排除 ACS）、肾功能、电解质、血糖、血气、胸片（肺淤血 / 肺水肿）；
• 分级推荐：床旁超声为 Class I（Level B），BNP/NT-proBNP 为 Class I（Level A）。

二、紧急治疗核心原则（Part II）

1. 初始目标（“黄金 1 小时”）

• 纠正低氧血症，维持 SpO₂≥90%；
• 缓解淤血（呼吸困难、水肿），改善血流动力学；
• 维持灌注，避免器官损伤；
• 识别并处理诱因（ACS、高血压急症、心律失常、感染、容量负荷过重等）。

2. 氧疗与通气支持

• 无低氧者不常规氧疗（Class III，Level B）；
• 呼吸窘迫 / 低氧（SpO₂<90%）：鼻导管 / 面罩给氧；
• 急性肺水肿、呼吸疲劳：无创通气（NIV） 优先（Class I，Level A），无效 / 昏迷 / 呼吸停止立即气管插管。

3. 利尿剂治疗（淤血核心用药）

• 首选静脉袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼），Class I（Level A）；
• 初始剂量：既往未用者呋塞米 20–40mg iv；慢性使用者予口服剂量的 2.5 倍，根据尿量 / 症状调整；
• 利尿抵抗：联合噻嗪类（美托拉宗）或螺内酯，或高剂量持续输注；
• 监测：尿量、体重、电解质、肾功能，避免过度利尿致低灌注。

4. 血管扩张剂（血压允许者优先）

• 适用：收缩压≥90mmHg、伴淤血 / 高血压急症者，Class I（Level A）；
• 首选：硝酸甘油（舌下 / 静脉，起始 5–10μg/min 递增）、硝普钠（高血压危象 / 严重肺水肿，0.3–0.5μg/kg/min 起始，避光）；
• 禁忌：收缩压 < 90mmHg、右室梗死、肥厚型梗阻性心肌病、严重主动脉瓣狭窄。

5. 正性肌力药与血管活性药（低灌注 / 心源性休克）

• 适用：湿冷 / 干冷型、收缩压 < 90mmHg、低心排、器官低灌注者；
• 常用药物：
  • 多巴酚丁胺（β1 激动）：2–20μg/kg/min，Class IIa（Level B）；
  • 米力农（磷酸二酯酶抑制剂）：负荷 25–50μg/kg，维持 0.125–0.75μg/kg/min，Class IIa（Level B）；
  • 去甲肾上腺素（心源性休克，维持灌注压）：0.05–0.5μg/kg/min，Class IIa（Level B）；
   
• 原则：短期使用，尽快过渡至口服治疗，避免长期依赖。

6. 吗啡（谨慎使用）

• 仅用于严重呼吸困难、烦躁的急性肺水肿，Class IIb（Level C）；
• 禁忌：COPD / 哮喘、呼吸抑制、低血压、颅内出血，警惕呼吸抑制风险。

7. 心律失常管理（房颤 / 房速合并 AHF）

• 心率控制优先于复律，避免 I/III 类抗心律失常药（恶化心衰）；
• 首选地高辛（房颤伴 AHF，Class IIa，Level C），未使用者 0.25–0.5mg iv，监测肾功能 / 电解质；
• 次选胺碘酮（不增加死亡率，Class IIa，Level C），用于地高辛无效者；
• 血流动力学不稳定（低血压、休克、缺血）：紧急电复律。

8. 机械循环支持（MCS）与器官支持

• 心源性休克、药物无效者：ECMO/VA-ECLS 优先（韩国临床推荐），Class IIa（Level B）；
• 主动脉内球囊反搏（IABP）：用于 ACS 合并机械并发症，Class IIa（Level C）；
• 肾功能衰竭 / 严重容量负荷：肾脏替代治疗（CRRT），Class IIa（Level B）。

三、病因与共病针对性管理（Part III）

1. 常见诱因处理（Class I，Level A）

• ACS 相关 AHF：急诊冠脉造影 + 血运重建（PCI/CABG），同时优化心衰治疗；
• 高血压急症：静脉扩管（硝普钠 / 硝酸甘油）快速降压，避免血压骤降；
• 急性瓣膜病（腱索断裂、主动脉夹层）：紧急外科修复 / 置换；
• 感染 / 肺炎：抗感染 + 氧疗，避免负性肌力抗生素；
• 容量负荷（输液 / 高盐饮食）：强化利尿 + 容量限制。

2. 特殊人群管理

• HFpEF（EF≥50%）：以利尿、控制血压 / 心率、治疗原发病（房颤、高血压、冠心病）为主，慎用正性肌力药；
• 右心衰竭（肺栓塞、右室梗死）：谨慎利尿，维持前负荷，必要时血管活性药，肺栓塞高危者溶栓 / 取栓；
• 老年 / 肾功能不全：小剂量起始药物，密切监测肾功能、电解质，避免肾毒性药物。

四、出院标准与慢性过渡

1. 出院核心指标

• 淤血症状 / 体征完全缓解，体重稳定下降（每日 0.5–1.0kg）；
• 肾功能、电解质稳定，无低灌注；
• 启动指南导向药物治疗（GDMT）：ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、MRA、SGLT2i（无禁忌）；
• 患者教育：限盐（<5g/d）、限水（1.5–2.0L/d）、体重监测、规律随访。

2. 出院后随访

• 1–2 周内首次随访，评估症状、体重、肾功能、药物耐受性；
• 优化 GDMT 剂量，减少再住院风险。

五、关键推荐总结（Class I 核心）

1. 所有 AHF 患者：立即评估血流动力学 + 超声心动图 + BNP/NT-proBNP；
2. 淤血患者：静脉袢利尿剂为一线；
3. 血压≥90mmHg 的淤血患者：优先静脉血管扩张剂；
4. 房颤伴 AHF：地高辛 / 胺碘酮控制心率，避免 I/III 类抗心律失常药；
5. 呼吸窘迫肺水肿：优先无创通气；
6. 诱因（ACS、高血压急症、瓣膜病）：紧急病因治疗；
7. 出院前启动 GDMT，确保淤血完全缓解。