2019 THANZ 指南：静脉血栓栓塞（VTE）诊断与管理核心要点
这份指南由澳大利亚和新西兰血栓与止血学会（THANZ）于 2019 年发布，聚焦深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）的全流程管理，核心是以影像学确诊、临床预测规则 + D - 二聚体排除、DOAC 优先抗凝、按诱因分层疗程，同时明确特殊人群与重症处理策略，以下为结构化核心解读。
一、核心定位与适用范围
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覆盖 VTE（DVT+PE）全流程：疑似评估→确诊→急性期治疗→疗程决策→长期管理→特殊人群
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核心原则：循证分级推荐（GRADE），强调简化诊断流程、DOAC 优先、避免过度检查
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关键更新：急性 VTE 首选口服 Xa 因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班），替代传统肝素桥接华法林。
二、诊断流程（核心：排除优先，确诊靠影像）
1. 排除 VTE（无需影像的安全排除路径）
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低 / 中临床概率（简化 Wells/Geneva 评分）+ D - 二聚体阴性：可安全排除 VTE，无需影像（强推荐，高证据）
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PE 专属：满足PERC 规则全阴性（低预 test 概率 < 15%），可直接排除 PE，无需 D - 二聚体 / 影像（强推荐，中证据）
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DVT 专属：单次完整下肢加压超声阴性，可直接排除 DVT（强推荐，高证据）
2. 确诊 VTE（影像为金标准）
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DVT 确诊：首选下肢加压超声（近端 DVT 敏感性 / 特异性极高；远端 DVT 敏感性稍低，需结合临床）
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PE 确诊：首选CT 肺动脉造影（CTPA）（技术合格的阴性结果可排除 PE）；次选肺通气 / 灌注（VQ）扫描（正常 VQ 可排除 PE）；妊娠女性优先 VQ，减少辐射暴露（强推荐，高证据）
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特殊情况：疑似 PE 但影像非诊断性 + 心肺储备良好，行双侧连续下肢超声，超声持续阴性可停用抗凝。
3. 关键评分工具（简化版，临床快速应用）
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评分类型 |
低危阈值 |
中危阈值 |
高危阈值 |
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简化 Wells（DVT） |
0-1 分（不可能） |
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≥2 分（可能） |
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简化 Wells（PE） |
0-2 分（不可能） |
- |
≥3 分（可能） |
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简化 Geneva（PE） |
0-1 分（不可能） |
2-4 分 |
≥5 分（可能） |
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PERC 规则（PE 排除） |
0 分（阴性，可排除） |
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≥1 分（阳性，需进一步检查） |
三、抗凝治疗（核心：DOAC 优先，按部位 + 诱因定疗程）
1. 急性期抗凝药物选择（强推荐，高证据）
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首选：口服 Xa 因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班），无需初始肠外抗凝桥接，直接口服启动
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阿哌沙班：10mg bid×7 天→5mg bid 维持；超 6 个月可减至 2.5mg bid
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利伐沙班：15mg bid×21 天→20mg qd 维持；超 6 个月可减至 10mg qd
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次选：达比加群（需先肠外抗凝 5 天桥接）、华法林（需 LMWH 桥接至 INR 2.0-3.0，常规监测）
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特殊人群：妊娠 / 哺乳期、严重肾功能不全（CrCl<25-30mL/min）、人工瓣膜，首选低分子肝素（LMWH），禁用 DOAC。
2. 抗凝疗程（按 DVT 部位 + 诱因分层，核心决策点）
（1）远端 DVT（小腿静脉，未累及腘静脉及以上）
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手术 / 重大创伤等一过性强诱因（诱因已消除）：口服抗凝6 周（强推荐，中证据）
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无诱因 / 持续危险因素（如肿瘤、长期卧床）：口服抗凝3 个月（强推荐，中证据）
（2）近端 DVT（腘、股、髂静脉）/PE
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手术 / 重大创伤等一过性强诱因（诱因已消除）：口服抗凝3 个月（强推荐，高证据）
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无诱因 / 非手术一过性诱因（如长途旅行、口服避孕药）：口服抗凝3-6 个月（强推荐，高证据）
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复发 VTE（≥2 次）、活动性肿瘤、抗磷脂综合征：长期 / 无限期抗凝（强推荐，高证据）
（3）肿瘤相关 VTE
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首选：治疗剂量 LMWH≥6 个月（强推荐，高证据）
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可选：艾多沙班、利伐沙班（需评估出血风险，出血高危者优先 LMWH）。
3. 长期抗凝（延长疗程）
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无禁忌时，治疗剂量或低剂量 DOAC优于华法林（强推荐，高证据）
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避免单用阿司匹林，仅在无法抗凝时作为替代（强推荐）。
四、重症与特殊情况处理
1. 大面积 PE（血流动力学不稳定）
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定义：持续低血压（SBP<90mmHg≥15min）、需升压药、无脉 / 严重心动过缓伴休克
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处理：立即溶栓（如阿替普酶），或手术取栓、导管介入、ECMO（强推荐，中证据）。
2. 次大面积 PE（血压正常 + 右心功能不全）
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基础：足量抗凝 + 密切监测
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高负荷 / 低心肺储备 / 低出血风险：可考虑溶栓或介入治疗（弱推荐，中证据）。
3. 孤立亚段 PE
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心肺储备良好 + 复发低危：连续双侧下肢超声（第 1、7 天），超声阴性可停用抗凝（强推荐，中证据）。
4. incidental PE（影像学偶然发现）
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按症状性肿瘤相关 PE同等处理，启动规范抗凝（强推荐）。
5. 髂股 DVT（蓝肿型）
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考虑药物 - 机械血栓清除术，快速解除梗阻（强推荐，低证据）。
五、辅助检查与特殊人群管理
1. 易栓症筛查（不推荐常规做）
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仅推荐：<45 岁无诱因近端 DVT/PE，或筛查结果影响疗程决策时，检测抗凝血酶、蛋白 C/S 缺陷（需专科指导，抗凝期检测不准确）
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常规筛查无获益，不推荐（强推荐）。
2. 肿瘤筛查
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无诱因近端 DVT/PE：行全面临床评估 + 年龄 / 风险适配肿瘤筛查+ 抗磷脂综合征检测（强推荐）。
3. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
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既往 PE 伴持续症状（活动耐量下降、呼吸困难）：行 VQ 扫描 + 心脏超声，评估残留梗阻与肺动脉高压；确诊者转专科中心（强推荐）。
4. 下腔静脉（IVC）滤器
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仅用于：抗凝绝对禁忌、抗凝失败的高危 PE/DVT；植入时即规划取出时机，避免长期留置（强推荐）。
六、指南核心更新与临床价值
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诊断简化：用 “临床评分 + D - 二聚体” 大幅减少不必要影像，PERC 规则实现 PE 零检查排除
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治疗革新：急性 VTE 首选口服 Xa 抑制剂，无需注射桥接，提升依从性与安全性
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疗程精准：以 “诱因类型 + 血栓部位” 分层，避免过短（复发）或过长（出血）抗凝
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特殊人群明确：肿瘤、妊娠、重症 PE 的路径清晰，减少临床决策偏差