2018 ESC 意见书：抑郁与冠心病（核心要点）
这份由欧洲心脏病学会（ESC）冠状动脉病理生理与微循环工作组发布的立场文件（2018 年定稿，2019 年发表于European Heart Journal），首次系统确立了抑郁与冠心病（CHD）双向、独立、可干预的临床关系，是心血管 “双心医学” 里程碑级文件。以下为结构化核心解读。
一、核心结论（一句话总览）
抑郁是冠心病独立危险因素与不良预后强预测因子，二者呈双向因果；冠心病患者抑郁共病率显著升高，且显著增加再发事件、死亡风险、降低生活质量与治疗依从性；临床应常规筛查、多学科协作干预，优先非药物与安全性高的抗抑郁方案，禁用三环类抗抑郁药。
二、流行病学与双向关系
1. 共病率（关键数据）
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普通人群重性抑郁患病率≈10%；冠心病患者抑郁患病率15%–30%，为普通人群2–3 倍。
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性别差异：女性冠心病患者抑郁风险约为男性2 倍，急性心肌梗死（AMI）后年轻女性风险更高。
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病程关联：AMI、心衰、稳定型冠心病、冠脉搭桥术后各阶段均高发，抑郁严重度与心血管风险呈剂量–反应关系（症状越重，风险越高）。
2. 双向因果机制
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抑郁→冠心病：独立于传统危险因素（吸烟、血脂、血压、糖尿病），仍显著升高 CHD 发病与事件风险。
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冠心病→抑郁：躯体症状（胸痛、乏力、呼吸困难）、功能受限、长期治疗压力、社会角色丧失，共同诱发 / 加重抑郁。
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恶性循环：抑郁→治疗依从性差、康复参与率低、不良生活方式（久坐、吸烟、高脂饮食）→冠心病恶化→抑郁更重。
三、病理生理机制（多因素交织）
意见书明确五大核心通路，解释抑郁如何 “损伤心脏”：
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自主神经失衡：迷走张力下降、心率变异性（HRV）降低，交感亢进，促心律失常与心肌缺血。
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炎症与内皮损伤：抑郁升高 IL‑6、CRP 等炎症因子，损伤内皮功能，加速动脉粥样硬化与斑块不稳定。
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血小板高活化：血小板聚集与黏附增强，血栓形成风险上升，增加 AMI / 卒中风险。
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代谢与神经内分泌紊乱：HPA 轴过度激活、皮质醇升高，致胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常。
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行为与依从性通路：抑郁患者药物依从性下降、心脏康复参与率低、健康行为缺失，直接恶化预后。
四、临床筛查与评估（心内科可落地）
1. 筛查时机与人群
推荐对以下冠心病患者常规抑郁筛查：
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急性冠脉综合征（ACS）/AMI 后、心衰、稳定型心绞痛、PCI/CABG 术后；
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反复胸痛、功能受限明显、生活质量差、治疗依从性差者。
2. 推荐工具（心内科实用）
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首选：贝克抑郁自评量表（BDI），简短、信效度好，适合繁忙门诊快速筛查。
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金标准：DSM‑5 结构化临床访谈（SCID），用于确诊重性抑郁障碍（MDD），需精神科 / 心理科完成。
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核心识别：抑郁心境 / 快感缺失≥2 周，伴睡眠 / 食欲改变、疲劳、注意力下降、自责、自杀观念，且功能受损。
3. 转诊原则
筛查阳性→立即转诊精神 / 心理专科明确诊断与分级，心内科与专科协同管理，避免漏诊与延误干预。
五、干预策略（药物 + 非药物 + 协作模式）
1. 核心原则
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干预目标：改善抑郁症状、提升生活质量、恢复治疗依从性、降低心血管事件风险；
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虽尚无确凿证据证明抗抑郁治疗可 “直接降低硬终点”，但严重抑郁必须干预，以改善整体预后与生存质量；
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优先非药物 + 多学科协作，药物选择以心血管安全性为第一原则。
2. 非药物干预（Ⅰ 类推荐，A 级证据）
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运动治疗：有氧训练（符合 CHD 预防剂量）为轻中度抑郁一线方案，可联合心脏康复，同时改善心功能与情绪。
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心理治疗：认知行为治疗（CBT）、压力管理、正念减压、团体支持，均有效改善抑郁与心血管风险行为。
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心脏康复整合模式：在标准康复中加入心理 / 压力管理，比单纯康复更有效降低事件与死亡风险。
3. 药物治疗（安全优先，禁忌明确）
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首选：选择性 5‑HT 再摄取抑制剂（SSRIs）（舍曲林、艾司西酞普兰等），心血管安全性最佳，对心率、血压、QT 间期影响小，可降低血小板活化，理论上减少血栓风险。
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慎用 / 限制：SNRIs（文拉法辛）可剂量依赖性升高血压，冠心病 / 高血压患者需严密监测；安非他酮、米氮平、曲唑酮可个体化选用，注意体位性低血压等副作用。
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绝对禁忌：三环类抗抑郁药（TCAs），致心律失常、体位性低血压、心肌缺血加重，冠心病合并抑郁严禁使用。
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电抽搐治疗（ECT）：仅用于重度抑郁 / 自杀高风险，在严密监护下对冠心病患者相对安全，但需警惕短暂血流动力学波动（心动过速、高血压、一过性缓慢性心律失常）。
4. 多学科协作（强制性要求）
意见书强调：冠心病合并抑郁必须心内科 + 精神 / 心理科 + 康复科 + 护理协同，建立 “双心” 联合门诊 / 会诊流程，统一评估、共同制定方案、长期随访管理，避免分科割裂导致干预缺失。
六、关键临床推荐（逐条可执行）
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心内科医师必须知晓冠心病患者抑郁高共病率，将抑郁筛查纳入常规评估流程。
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所有筛查阳性患者，必须转诊精神 / 心理专科确诊与规范治疗，心内科不单独处理中重度抑郁。
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优先采用运动、心理治疗、心脏康复整合等非药物手段，作为基础干预。
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药物治疗首选 SSRIs，严禁使用三环类抗抑郁药，用药期间监测心率、血压、QT 间期。
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建立多学科协作模式，实现 “心身同治”，提升依从性与长期预后。
七、文件定位与临床价值
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这是 ESC 首份专门针对抑郁与冠心病的立场文件，填补了心血管与精神医学交叉领域的指南空白，将 “双心管理” 从理念推向临床实践。
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明确抑郁为冠心病可修正的预后因素，推动心内科从 “单纯治血管” 转向 “治人 + 治血管”，对降低再住院率、改善生活质量具有重大公共卫生意义。