冠状动脉内影像学临床应用专家共识（第一部分）：对冠状动脉介入治疗的指导与优化（核心要点解读）
这份由欧洲心血管介入协会（EAPCI） 牵头、全球 16 国 22 位腔内影像专家联合制定的共识（2018 年发表于European Heart Journal，中文译本同步发布），是冠脉腔内影像（IVUS/OCT）指导 PCI 的全球权威指导性文件，核心围绕 “术前指导策略、术中优化支架、术后评估预后、支架失败溯源” 四大核心，明确了 IVUS 与 OCT 的临床价值、适用场景、操作规范及关键参数阈值，以下为结构化核心解读。
一、共识核心定位与背景
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文件属性：EAPCI 冠脉腔内影像共识系列第一部分，聚焦 “PCI 指导与优化”，第二部分侧重 “斑块评估与风险分层”；整合近 5 年循证证据（RCT、荟萃分析、注册研究），兼顾临床实用性与证据等级。
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核心突破：打破冠脉造影 “二维管腔成像” 局限，明确 IVUS（血管内超声）、OCT（光学相干断层成像）可直接评估血管壁、斑块性质、支架贴壁 / 膨胀，解决造影无法识别的 “血管真实尺寸、钙化负荷、夹层、贴壁不良” 等关键问题。
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核心结论：腔内影像指导 PCI 可显著提升即刻手术效果，降低支架失败（再狭窄 / 血栓）风险，改善长期预后，且明确了高获益人群 / 病变与标准化操作流程。
二、术前评估：病变精准判读与策略制定（PCI 前核心价值）
1. 图像获取标准化规范
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操作要求：优先自动回撤成像，IVUS 必要时手动回撤验证关键病变；OCT 需充分冲洗管腔排空气体，保证图像质量。
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扫描范围：从病变远端至少 20mm开始，至左主干 / 右冠开口，覆盖完整血管节段；OCT 首选 75mm 测量模式，确保术前全段评估。
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影像配准：IVUS/OCT 与冠脉造影实时融合（Co-registration），精准定位支架着陆区，避免造影视角偏差导致的策略失误。
2. 斑块性质评估：指导病变预处理策略
（1）钙化斑块（核心判读与处理）
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OCT 优势：无伪影、可穿透钙化，精准测量钙化厚度，优于 IVUS；IVUS 可评估钙化周向范围。
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高危钙化阈值：钙化角度 **＞180°、厚度＞0.5mm**、长度 **＞5mm**，此类病变支架膨胀不良风险显著升高。
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预处理策略：钙化角度＞180° 或预处理后钙化未断裂，需行旋磨、切割 / 棘突球囊等激进预处理；轻度钙化可直接支架植入，避免过度预处理。
（2）富脂质 / 坏死核心斑块
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灰阶 IVUS（回声衰减斑块）、VH-IVUS、OCT 均可识别，此类斑块植入支架易引发远端栓塞、无复流、围术期心梗。
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处理原则：避免激进球囊扩张，优先直接支架，必要时联合远端保护装置（证据有限，需个体化）。
3. 高获益病变 / 人群（术前优先推荐影像评估）
基于循证与共识意见，以下场景必须 / 强烈推荐IVUS/OCT 评估，替代单纯造影指导：
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病变类型 |
推荐等级 |
核心价值 |
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左主干病变 |
Ⅰ 类（RCT 证据） |
精准评估狭窄程度、参考血管尺寸，避免造影低估 / 高估 |
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复杂分叉病变（需双支架） |
Ⅰ 类 |
明确主支 / 分支解剖，优化支架着陆与分叉处理策略 |
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长病变、CTO 病变 |
Ⅰ 类（RCT 证据） |
精准测量血管长度 / 直径，避免支架选择不当、边缘夹层 |
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ACS 罪犯病变 |
Ⅱa 类 |
识别斑块破裂、侵蚀、血栓，明确罪犯病变，指导精准干预 |
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肾功能不全患者 |
Ⅱa 类 |
减少造影剂用量，降低对比剂肾病风险（优先 IVUS） |
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可吸收支架植入 |
Ⅱa 类 |
严格评估支架贴壁、膨胀，避免早期支架失败 |
4. 支架尺寸精准选择（核心参数）
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直径选择：优先以远端参考血管（EEM 外径 / 管腔直径）为基准，IVUS 可基于最小管腔处中膜 - 中膜距离选择（激进策略）；OCT 基于平均管腔直径 + 0~0.25mm，或平均 EEM 直径选择。
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长度选择：覆盖病变全程 + 两端正常血管段≥1mm，避免支架边缘位于病变 / 斑块内，降低边缘夹层、再狭窄风险。
三、术中与术后：支架植入优化与即刻评估（关键阈值与补救措施）
1. 术后优化核心评估指标（共识推荐统一阈值）
腔内影像术后评估是 “优化 PCI” 的核心，以下指标不达标需立即行后扩张 / 补救处理，是预防支架失败的关键：
（1）支架膨胀（最核心指标）
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IVUS：支架最小横截面积（MSA）≥9.0mm²（左主干≥12.0mm²），膨胀率≥80%；
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OCT：支架平均膨胀率≥85%，最小膨胀率≥80%，无明显膨胀不良节段。
（2）支架贴壁
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OCT：支架丝与血管壁间隙 **＞200μm** 为贴壁不良，长度＞1mm 需后扩张；
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IVUS：支架丝与外弹力膜之间无明显无回声区，排除显著贴壁不良。
（3）边缘夹层
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OCT：夹层深度累及中膜、长度＞3mm，或累及分支开口，需处理（支架 / 球囊压迫）；
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IVUS：夹层导致管腔面积减少＞30%，或存在活动性血流，需干预。
（4）组织脱垂 / 血栓
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OCT 可清晰识别斑块 / 血栓脱垂，脱垂组织突入管腔＞10%，或存在附着血栓，需进一步处理（抽吸 / 球囊扩张）。
2. 标准化优化流程（MLD MAX 路径，共识推荐）
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术前（M+L+D）：M（Morphology，病变性质）→L（Length，支架长度）→D（Diameter，支架直径）；
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术后（MAX）：M（Medial dissection，边缘夹层）→A（Apposition，贴壁）→X（Expansion，膨胀），逐一评估并补救。
四、支架失败（再狭窄 / 血栓）：常规影像溯源（首选 OCT）
共识强烈推荐支架内再狭窄（ISR）、支架内血栓（ST）患者常规行腔内影像学检查，明确失败机制，指导二次干预：
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OCT 为首选：分辨率更高，可精准识别支架贴壁不良、膨胀不全、边缘夹层、斑块增生、血栓形成、支架断裂等核心机制；
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IVUS 补充价值：评估血管重构、外弹力膜面积，明确再狭窄的血管壁基础改变；
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干预指导：根据机制选择 “单纯球囊扩张、再次支架、旋磨、药物涂层球囊” 等策略，避免盲目干预。
五、IVUS 与 OCT：优势、局限与选择策略
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技术 |
核心优势 |
主要局限 |
优选场景 |
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IVUS |
穿透性强，可评估外弹力膜（EEM）、血管重构，不受血液影响，无需大量冲洗 |
分辨率低（100~200μm），难以识别薄纤维帽、微小夹层 |
左主干、钙化病变、肾功能不全、血管重构评估 |
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OCT |
超高分辨率（10~20μm），清晰显示斑块细节、支架贴壁 / 夹层、血栓 |
穿透性弱，无法评估 EEM，需阻断血流 / 冲洗，操作稍复杂 |
ACS、支架失败、支架贴壁 / 膨胀精细评估、分叉病变 |
六、核心总结框（共识核心要点）
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腔内影像（IVUS/OCT）指导 PCI 是优化复杂病变、提升预后的核心手段，高获益病变需常规应用；
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术前评估聚焦 “斑块性质、血管尺寸、病变范围”，指导预处理与支架选择；
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术后以 “膨胀、贴壁、夹层、脱垂” 为核心，按统一阈值优化，避免支架失败；
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支架失败必须行影像溯源，OCT 为首选，明确机制后个体化干预；
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IVUS 与 OCT 互补，根据病变类型、临床场景选择，实现精准介入。