急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第 2 版）核心要点
本指南由国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国药师协会制定，2019 年 1 月发表于《中国医学前沿杂志（电子版）》第 11 卷第 1 期，是 STEMI 溶栓救治的权威临床规范，核心围绕缩短心肌缺血时间、规范溶栓用药、降低出血风险、优化溶栓后管理展开，以下为结构化核心内容。
一、核心定位与救治总原则
1. 核心定位
STEMI 救治以尽早、有效心肌再灌注为核心，溶栓是无法及时 PCI（120 分钟内）时的关键再灌注手段，强调时间就是心肌，发病 12 小时内为溶栓黄金窗，院前溶栓优先推荐，溶栓后 2~24 小时必须转运至 PCI 中心行造影 / 介入治疗。
2. 总原则
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快速诊断：10 分钟内完成心电图、心肌标志物初筛，明确 STEMI 诊断；
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优先再灌注：无禁忌时，发病≤12 小时立即溶栓；12~24 小时仍有缺血症状 / ST 段抬高者，可谨慎溶栓；
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全程抗栓 + 抗凝：溶栓前、中、后贯穿规范抗血小板、抗凝治疗，平衡缺血与出血风险；
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并发症防控：重点监测出血、再灌注心律失常，及时处理。
二、溶栓治疗适应证与禁忌证
1. 绝对适应证
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发病≤12 小时，年龄≤75 岁，持续胸痛≥30 分钟，心电图 2 个相邻导联 ST 段抬高（胸导联≥0.2mV、肢导联≥0.1mV）或新出现左束支传导阻滞；
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发病 12~24 小时，仍有进行性缺血性胸痛、血流动力学不稳定，且 ST 段持续抬高。
2. 绝对禁忌证（严禁溶栓）
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既往脑出血 / 脑血管畸形 / 颅内肿瘤；
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3 个月内缺血性卒中 / 短暂性脑缺血发作；
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活动性出血（消化性溃疡出血、咯血、月经过多等）；
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可疑主动脉夹层；
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严重未控制高血压（收缩压＞180mmHg 或舒张压＞110mmHg）；
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3 个月内严重头面部外伤 / 颅内手术。
3. 相对禁忌证（谨慎评估）
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年龄＞75 岁；
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近期（2~4 周）内脏出血、大手术 / 创伤 / 穿刺活检；
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无法压迫的血管穿刺；
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感染性心内膜炎；
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妊娠、活动性消化性溃疡；
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严重肝肾功能不全、凝血功能障碍。
三、核心用药规范（溶栓 + 抗血小板 + 抗凝）
（一）溶栓药物：优先特异性纤溶酶原激活剂
指南明确首选纤维蛋白特异性溶栓药，非特异性药（尿激酶）仅在无特异性药时使用，具体方案如下：
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药物类型 |
代表药物 |
用法用量 |
核心优势 |
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特异性纤溶酶原激活剂 |
阿替普酶（rt-PA） |
90 分钟加速法：静推 15mg→30 分钟内滴注 0.75mg/kg（最大 50mg）→60 分钟内滴注 0.5mg/kg（最大 35mg），总剂量≤100mg |
纤维蛋白选择性高，全身纤溶影响小，无抗原性，开通率高 |
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替奈普酶（TNK-tPA） |
单次静推，体重≤60kg 用 30mg，每增 10kg 加 5mg，最大 50mg |
单次给药、操作便捷，半衰期长，适合院前溶栓 |
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瑞替普酶（r-PA） |
分两次静推 10U+10U，间隔 30 分钟 |
溶栓效力强，对血小板血栓效果优 |
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非特异性纤溶酶原激活剂 |
尿激酶 |
150 万 U 溶于 100ml 生理盐水，30 分钟内静滴完毕 |
无抗原性，价格低廉，适合基层 |
（二）抗血小板治疗：双联抗栓（DAPT）为基础
所有 STEMI 溶栓患者无禁忌时，立即启动双联抗血小板，方案分层明确：
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阿司匹林
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负荷量：300mg 嚼服（快速起效）；
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维持量：75~100mg，每日 1 次，长期服用；
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不耐受替代：吲哚布芬 200mg 负荷，100mg 每日 2 次维持。
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P2Y12 受体抑制剂
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氯吡格雷（基础用药）：
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年龄＜75 岁：300~600mg 负荷，75mg 每日 1 次维持；
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年龄≥75 岁：不使用负荷量，直接 75mg 每日 1 次维持；
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替格瑞洛（强效替代）：
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适用：缺血高危、氯吡格雷耐药倾向，且年龄＜75 岁；
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用法：180mg 负荷，90mg 每日 2 次维持，出血风险略高，需监测。
（三）抗凝治疗：溶栓全程肝素化，规范续贯
抗凝是溶栓的基础保障，指南更新普通肝素剂量，新增磺达肝癸钠替代方案，具体如下：
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普通肝素（首选）
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溶栓前即刻：静注 4000U（或 50~70U/kg）；
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溶栓中 / 后：12U/（kg・h）静滴，最大 1000U/h，维持 APTT 1.5~2.0 倍正常值，持续 48 小时；
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替代方案
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磺达肝癸钠：2.5mg 静注，后续 2.5mg 每日 1 次皮下注射，出血风险更低；
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低分子肝素（依诺肝素）：溶栓后 48 小时续贯，＜75 岁 1mg/kg 每 12 小时，≥75 岁 0.75mg/kg 每 12 小时，肾功能不全（CrCl＜30ml/min）减量至 1mg/kg 每日 1 次。
四、溶栓后管理与用药续贯
1. 再灌注评估（溶栓成功标准）
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胸痛 2 小时内基本缓解；
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抬高 ST 段 2 小时内回落≥50%；
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2 小时内出现再灌注心律失常（室早、加速性室性自主心律等）；
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肌钙蛋白 / CK-MB 峰值提前（14 小时内）。
2. 后续核心用药（长期二级预防）
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双联抗血小板：阿司匹林 + 氯吡格雷 / 替格瑞洛，至少维持 12 个月（无高出血风险）；
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β 受体阻滞剂：无禁忌 24 小时内启动（美托洛尔、比索洛尔），小剂量起始，长期维持，降低猝死风险；
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ACEI/ARB/ARNI：无禁忌 24 小时后启动，改善心室重构，长期服用；
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他汀类：强化降脂，阿托伐他汀 20~40mg 或瑞舒伐他汀 10~20mg，LDL-C 目标＜1.8mmol/L，长期服用；
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硝酸酯类：胸痛反复者短期使用，避免长期耐受。
3. 转运与介入衔接
溶栓后2~24 小时内必须转运至 PCI 中心，行冠状动脉造影，根据血管情况决定是否行 PCI，即使溶栓成功，也需评估血管残余狭窄，优化再灌注效果。
五、出血并发症处理（核心防控）
1. 轻度出血（皮肤瘀斑、牙龈出血）
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暂停抗凝 / 抗血小板药物，局部压迫止血，监测血常规、凝血功能，稳定后逐步恢复用药。
2. 严重出血（消化道出血、颅内出血）
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立即停药，停用所有抗栓、抗凝药物；
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颅内出血：紧急头颅 CT，输注冷沉淀、血小板，控制血压，神经科协同救治；
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消化道出血：质子泵抑制剂（泮托拉唑、奥美拉唑）静推，必要时输血、内镜止血。
六、2019 版（第 2 版）核心更新（对比 2016 版）
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院前溶栓：明确推荐在充分肝素化基础上开展院前溶栓，缩短再灌注时间；
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抗凝剂量：普通肝素负荷量统一为 4000U（50~70U/kg），新增磺达肝癸钠 2.5mg 静注替代；
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抗血小板优化：替格瑞洛用于＜75 岁、缺血高危 / 氯吡格雷耐药患者，强化抗栓；
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转运规范：溶栓后 2~24 小时强制转运至 PCI 中心，衔接介入治疗，提升远期预后。