2018 东亚 ACS/PCI 患者抗血小板治疗专家共识（更新版）核心要点
这份 2018 年更新的专家共识（2014 版基础上修订，发表于Science Bulletin，由中、韩、日等东亚多国专家联合制定），核心围绕东亚人群 “缺血风险低、出血风险高” 的 “东亚悖论”，给出适配东亚 ACS/PCI 患者的抗血小板治疗策略，以下为结构化核心解读。
一、核心背景：东亚人群独特的抗栓 “悖论”
与欧美白种人相比，东亚 ACS/PCI 患者存在明确的种族差异，是共识制定的核心依据：
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对氯吡格雷的血小板抑制反应更低，但缺血事件（支架血栓、心梗、卒中）发生率相似甚至更低；
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出血风险显著更高，尤其消化道出血、颅内出血风险突出，与幽门螺杆菌感染率高、CYP 基因多态性、体重偏低等相关；
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强效 P2Y12 抑制剂（替格瑞洛、普拉格雷）在东亚人群中净临床获益（缺血获益 - 出血风险）不如欧美人群，需差异化剂量与策略。
二、核心药物选择与剂量策略
1. 基础双联抗血小板（DAPT）：阿司匹林 + P2Y12 抑制剂
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阿司匹林：东亚人群推荐75–100 mg，每日 1 次，与欧美指南一致，不建议更高剂量（增加出血，无额外缺血获益）。
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P2Y12 抑制剂分层选择（共识核心推荐）：
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患者类型 |
首选方案 |
替代 / 谨慎方案 |
关键注意 |
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择期 PCI/ACS 稳定期 |
氯吡格雷（负荷 300–600 mg，维持 75 mg qd） |
替格瑞洛 / 普拉格雷（需评估出血） |
东亚人群氯吡格雷疗效足够，出血风险更低，为基础优选 |
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急性期 ACS（STEMI/NSTE-ACS） |
强效 P2Y12 抑制剂（替格瑞洛 / 普拉格雷） |
氯吡格雷（高出血风险者） |
急性期优先强效，慢性期可降级 |
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高出血风险（高龄、低体重、既往出血、卒中史） |
氯吡格雷 |
强效 P2Y12 抑制剂（禁用 / 减量） |
强效药出血风险显著升高，避免常规使用 |
2. 强效 P2Y12 抑制剂的东亚剂量调整
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替格瑞洛：推荐标准剂量（180 mg 负荷，90 mg bid 维持），不建议常规减量；但低体重（<60 kg）、高龄（≥75 岁）需密切监测出血。
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普拉格雷：东亚人群优先减量方案（负荷 60 mg，维持 5 mg qd），标准剂量（10 mg qd）仅用于缺血极高危、出血低危者；既往卒中 / 短暂性脑缺血（TIA）者禁用。
三、P2Y12 抑制剂转换策略（共识新增重点）
针对临床中药物不耐受、出血或缺血风险变化的转换场景，给出明确规范：
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强效→氯吡格雷（降级转换）
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适用：替格瑞洛 / 普拉格雷出现出血（BARC≥2 级）、呼吸困难、不耐受，或 ACS 进入稳定期（发病≥1 个月）；
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方法：直接转换，氯吡格雷给予负荷剂量 300–600 mg，后续 75 mg qd 维持，无需等待洗脱期。
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氯吡格雷→强效（升级转换）
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适用：氯吡格雷治疗中发生缺血事件（支架血栓、再发心梗），或缺血极高危（多支病变、复杂 PCI、糖尿病肾病）；
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方法：直接给予强效药负荷剂量，无需洗脱，转换后加强出血监测。
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强效之间转换：替格瑞洛↔普拉格雷直接转换，给予负荷剂量，无需间隔，重点监测出血。
四、基因型 / 表型指导策略（共识明确态度）
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常规不推荐：不建议所有 ACS/PCI 患者常规行 CYP2C19 基因检测或血小板功能检测，无明确净获益；
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选择性应用：仅用于缺血 / 出血双高风险患者（如既往出血、贫血、慢性肾病、复杂 PCI），辅助调整药物或剂量，不作为常规决策依据。
五、消化道出血预防（东亚人群重点）
东亚人群 DAPT 期间消化道出血发生率 30%–40%，远高于欧美，共识给出强制预防建议：
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高风险人群常规联用 PPI：高龄（≥65 岁）、幽门螺杆菌阳性、既往消化道溃疡 / 出血、联用抗凝药 / NSAIDs / 激素、阿司匹林 > 100 mg/d 者，全程联用 PPI；
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PPI 选择：优先选用泮托拉唑、雷贝拉唑（与氯吡格雷无明显相互作用），避免奥美拉唑、埃索美拉唑（抑制 CYP2C19，降低氯吡格雷疗效）；
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低风险人群：可考虑间断使用 PPI 或 H2 受体拮抗剂，无需全程联用。
六、DAPT 最优疗程（核心时长推荐）
以 “缺血 - 出血风险平衡” 为核心，分人群制定时长，区别于欧美一刀切推荐：
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稳定型冠心病（CAD）择期 PCI（药物洗脱支架 DES）：推荐6 个月 DAPT，短于欧美 12 个月，出血风险更低且缺血获益相当；
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ACS 患者（无论支架类型）：推荐标准 12 个月 DAPT；
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高缺血风险人群（既往心梗、糖尿病、慢性肾病、多支病变、复杂 PCI、生物可吸收支架）：可延长 DAPT 至 12 个月以上（需出血低危）；
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高出血风险人群（高龄、低体重、既往出血、肾功能衰竭）：可缩短 DAPT 至 3–6 个月，后续长期单抗（阿司匹林或氯吡格雷）。
七、特殊人群与附加策略
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口服抗凝药（OAC）联用（房颤、静脉血栓等）：优先阿司匹林 + 氯吡格雷 + OAC三联治疗 1–3 个月，后续转为氯吡格雷 + OAC双联至 12 个月，避免强效 P2Y12 抑制剂 + OAC（出血风险过高）；
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非心脏手术围术期：金属裸支架（BMS）术后≥1 个月、DES 术后≥3 个月可考虑暂停 DAPT，避免过早停药导致支架血栓；
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降级治疗新方向：ACS 急性期用强效 P2Y12 抑制剂，稳定期（1–3 个月后）降级为氯吡格雷，兼顾早期缺血保护与长期出血安全（如 TALOS-AMI 研究支持）。
八、共识核心总结
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东亚 ACS/PCI 患者抗栓需坚持 **“种族定制化”**，拒绝 “一刀切” 欧美方案；
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核心原则：急性期强效抗栓、慢性期降级平衡，高出血风险优先氯吡格雷，常规预防消化道出血；
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决策核心：以 GRACE 缺血评分、CRUSADE 出血评分为工具，个体化选择药物、剂量与疗程，最大化净临床获益。