湖北省急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家建议（2019）核心要点
这份由湖北省胸痛中心联盟、湖北省血栓与止血中心联合制定的专家建议，发表于《临床心血管病杂志》2019 年第 35 卷第 2 期，核心是针对湖北基层 / 无 PCI 条件医院，规范 STEMI 溶栓流程，实现再灌注 “零延误”，以下为全文结构化要点。
一、核心定位与适用场景
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核心背景：湖北约 56% 为偏远 / 山区，70% STEMI 患者无法在时间窗内接受 PCI，溶栓是基层 / 转运延迟患者的首选再灌注方案，强调 “快速、简便、易操作”，弥补 PCI 覆盖不足。
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核心原则：时间就是心肌，溶栓需在首次医疗接触（FMC）30 分钟内启动，不等待心肌标志物结果，优先保障再灌注时效。
二、溶栓适应证（严格时间窗 + PCI 延迟判断）
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发病≤12 小时（最佳≤3 小时），预期 FMC 至 PCI 时间＞120 分钟，无禁忌证，立即溶栓；
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发病 12~24 小时，无直接 PCI 条件，且满足：①仍有进行性缺血性胸痛；②≥2 个相邻胸导联 ST 段抬高≥0.2mV / 肢体导联≥0.1mV；③伴血流动力学不稳定，可溶栓；
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年龄≥75 岁非绝对禁忌，权衡缺血获益＞出血风险后，可减量 / 半量溶栓。
三、溶栓禁忌证（绝对 / 相对分层）
（一）绝对禁忌证（严禁溶栓）
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既往出血性卒中 / 不明原因卒中，或 6 个月内缺血性卒中；
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中枢神经系统损伤、肿瘤、脑血管结构异常（如动静脉畸形）；
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活动性出血 / 出血倾向（血友病等，月经除外）；
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可疑 / 确诊主动脉夹层；
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24 小时内不可压迫穿刺（肝穿、腰穿等）；
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1 个月内大创伤 / 外科大手术 / 头部外伤、胃肠道出血。
（二）相对禁忌证（谨慎评估，获益＞风险可进行）
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6 个月内短暂性脑缺血发作（TIA）；
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未控制高血压（SBP＞180mmHg 或 DBP＞110mmHg）；
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感染性心内膜炎、妊娠及产后 1 周内；
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＞10 分钟有创心肺复苏、口服抗凝药（华法林等）；
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活动性肝病、消化性溃疡。
四、溶栓药物选择与用法（优先特异性纤溶酶原激活剂）
建议首选特异性纤溶酶原激活剂（靶向性强、出血风险低、再通率高），非特异性药物仅用于无特异性药物的医院，具体用法如下：
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药物分类 |
药物名称 |
用法用量 |
核心特点 |
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非特异性 |
尿激酶（UK） |
150 万 U 或 2.2 万 U/kg，溶于 100ml 生理盐水，30~60 分钟静滴；溶栓后 12 小时予普通肝素静滴 3~5 天 |
无抗原性，再通率低，仅基层替代 |
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特异性 |
阿替普酶（rt-PA） |
全量：15mg 静推 + 0.75mg/kg（≤50mg）30 分钟静滴 + 0.5mg/kg（≤35mg）60 分钟静滴（总≤100mg）；半量：8mg 静推 + 42mg 90 分钟静滴（总 50mg），后续肝素静滴 48 小时 |
纤维蛋白特异性强，国人 50mg 方案再通率高、出血少 |
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特异性 |
替奈普酶（rhTNK-tPA） |
16mg 溶于 3ml 注射用水，5~10 秒单次静推 |
半衰期 20~24 分钟，单次给药便捷，≥75 岁建议半量 |
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特异性 |
尿激酶原（Pro-UK） |
20mg 3 分钟静推 + 30mg 30 分钟静滴（总 50mg），后续肝素静滴 48 小时 |
国产三代药，纤维蛋白特异性强，再通率 85% |
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特异性 |
瑞替普酶（r-PA） |
18mg 溶于 5~10ml 注射用水，静推≥2 分钟，30 分钟后重复 1 次，后续肝素静滴 48 小时 |
三代药，再通率与 rt-PA 相当 |
五、溶栓前 / 后抗栓与基础治疗（必备配套）
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抗血小板（溶栓前立即启动）：
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阿司匹林：无禁忌者嚼服 300mg（非肠溶片），后续 75~100mg qd 维持；
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P2Y12 抑制剂：氯吡格雷（负荷 300mg，后续 75mg qd）或替格瑞洛（负荷 180mg，后续 90mg bid），双联抗血小板（DAPT）至少 12 个月。
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抗凝（溶栓全程 + 术后维持）：
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首选普通肝素，溶栓前予负荷量，溶栓后持续静滴 48 小时，监测 APTT（维持 1.5~2.0 倍对照）；
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不推荐磺达肝癸钠、比伐芦定联合溶栓，低分子肝素仅用于肝素禁忌者。
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基础治疗：无禁忌者尽早用 β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类；维持血钾＞4.5mmol/L，必要时吗啡镇痛（总量≤15mg）。
六、溶栓成功判断标准（60~90 分钟评估）
满足以下任意 2 项（前 3 项为核心），提示再通成功：
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抬高 ST 段回落≥50%；
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胸痛症状完全 / 显著缓解；
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出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律、室早、房室传导阻滞突然改善等）；
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心肌坏死标志物峰值提前（肌钙蛋白≤12 小时、CK-MB≤14 小时，回顾性判断）。
七、并发症处理（重点出血 + 再灌注心律失常）
（一）出血并发症（优先处理颅内 / 消化道大出血）
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颅内出血（最凶险）：
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立即停溶栓、抗栓（抗凝 + 抗血小板）；
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急诊头颅 CT/MRI，查凝血功能、血常规，备血；
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降颅压（床头抬高 30°、甘露醇），控制血压≈140/90mmHg，必要时气管插管，紧急转运至有救治能力的医院。
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消化道大出血：
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停抗栓，防误吸，鼻胃管引流，予 0.1% 去甲肾上腺素冰盐水口服 / 胃管注入；
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不明原因者急诊内镜止血，常规用质子泵抑制剂预防。
（二）再灌注心律失常（发生率＞64%，溶栓成功多出现）
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缓慢型（下壁心梗多见）：用力咳嗽 + 阿托品 0.5~1mg 静推；
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快速型（前壁心梗多见）：
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室早 / 加速性室性心律：利多卡因 75~100mg 静推，后续 1~4mg/min 维持；
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利多卡因无效：胺碘酮 150mg 静推，后续 1~3mg/min 维持；
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室速 / 室颤（伴血流动力学不稳定）：立即电复律；
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电风暴：静推 β 受体阻滞剂，必要时血管活性药物维持血压，心搏骤停行规范 CPR。
八、溶栓后转运与后续管理
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溶栓成功 / 失败患者，均应尽快转运至有 PCI 能力的医院（溶栓后 2~24 小时内），行冠脉造影 + 必要时 PCI（补救 / 易化 PCI）；
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转运途中持续心电监护，处理心律失常，维持抗栓 / 抗凝；
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长期管理：DAPT 至少 12 个月，规范二级预防（血压、血脂、血糖控制，戒烟、康复运动）。
九、核心执行要点（湖北基层落地关键）
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院前优先：心电图确诊 STEMI 后，救护车即可启动溶栓，不等待入院；
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时效红线：FMC 30 分钟内必须给药，杜绝因检查、会诊延迟；
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药物优选：基层优先储备替奈普酶、尿激酶原（单次 / 简便给药，适合快速启动）；
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出血防控：溶栓前严格筛查禁忌证，≥75 岁减量，常规用质子泵抑制剂预防消化道出血。