2019 ASE/SCAI/JSE/SCMR 指南：经皮瓣膜修复 / 置换术后瓣膜返流评估（核心要点）

一、核心定位与适用范围

• 聚焦经皮瓣膜修复 / 置换术后的新发 / 残余瓣膜返流，不涵盖经皮人工瓣膜正向血流动力学（与外科人工瓣膜评估一致）。
• 覆盖术式：TAVR、经皮二尖瓣修复（如 MitraClip）、TMVR、经皮肺动脉瓣置换、经皮三尖瓣介入、瓣周漏封堵。
• 核心目标：统一评估流程、分级标准、多模态成像策略，指导术中即刻评估与术后长期随访，区分轻度生理性返流与中重度病理性返流，避免过度诊断或漏诊。

二、评估四大核心原则（指南基石）

1. 综合成像：以超声心动图为核心，结合多模态成像，拒绝单一参数判断。
2. 多参数整合：返流分级需结合形态学、多普勒血流、心腔负荷、心功能四类指标，避免单一指标（如反流束面积）误判。
3. 个体化评估：结合术式类型、器械型号、患者基础心功能、合并症，区分 “器械相关轻微返流” 与 “临床意义返流”。
4. 精准描述：统一术语，明确标注返流类型（中心性 / 瓣周性 / 器械相关）、位置、程度，避免模糊表述。

三、分级标准：统一 “轻 / 中 / 重度” 三分法

（一）通用分级核心阈值（经胸 / 经食管超声，TTE/TEE）

（二）瓣周漏（PVR）专属分级（TAVR/TMVR 核心关注点）

• 轻度 PVR：单处微小漏口，反流束局限，无跨瓣压差升高，无心腔负荷增加；
• 中度 PVR：1~2 处漏口，反流束累及瓣周 1/3 以内，跨瓣压差轻度升高，心腔轻度扩大；
• 重度 PVR：多处 / 大漏口，反流束累及瓣周＞1/3，跨瓣压差显著升高，伴心力衰竭、肺动脉高压、溶血。

四、多模态成像策略（首选→补充→确诊）

1. 一线核心：超声心动图（TTE+TEE+3DE）

• TTE：术后常规随访首选，用于基线评估、长期监测，评估反流束形态、容积、心腔大小、心功能、肺动脉压力；
• TEE：术中即刻评估金标准，精准定位 PVR 位置 / 数量 / 孔径，指导术中器械调整，识别瓣叶撕裂、器械脱位；
• 3D 超声（3DE）：还原瓣周漏三维形态，量化漏口面积，区分中心性返流与瓣周返流，提升分级准确性。

2. 补充验证：心血管磁共振（SCMR）

• 适用场景：超声图像差、返流分级存疑、需精准量化反流容积、评估心肌纤维化 / 心室重构；
• 核心价值：金标准量化反流分数，不受器械伪影干扰，评估右心功能（三尖瓣 / 肺动脉瓣术后）。

3. 有创验证：心导管 / 造影

• 适用场景：无创评估不一致、重度返流需明确血流动力学、评估跨瓣压差 / 肺毛细血管楔压；
• 注意：仅作为补充，不作为常规评估手段。

五、各瓣膜术后专项评估要点

1. 经导管主动脉瓣置换（TAVR）术后

• 核心评估：瓣周漏（PVR）（最常见返流类型）、中心性返流、瓣膜移位 / 膨胀不全；
• 关键指标：反流束宽度 / LVOT、PVR 漏口数量 / 位置、跨瓣压差、左室舒张末期容积（LVEDV）、溶血指标；
• 特殊提示：TAVR 术后轻度中心性返流多为生理性，无需干预；中重度 PVR 需警惕心力衰竭、溶血、再手术风险。

2. 经皮二尖瓣修复 / 置换（TMVR/MitraClip）术后

• 核心评估：器械相关返流（夹合处漏）、残余瓣叶返流、左室流出道梗阻、左房 / 左室扩大；
• 关键指标：二尖瓣反流容积 / 分数、有效反流口面积（EROA）、左房压力、肺动脉收缩压；
• 特殊提示：MitraClip 术后轻度夹合处漏常见，需结合心功能与症状判断；重度残余返流提示修复失败。

3. 经皮三尖瓣 / 肺动脉瓣介入术后

• 三尖瓣：重点评估残余三尖瓣反流（TR）、右室扩大、右心功能、下腔静脉宽度；
• 肺动脉瓣：核心评估残余肺动脉瓣反流（PR）、右室流出道压差、右室收缩功能；
• 特殊提示：右心对返流耐受性差，中度以上返流需积极随访，避免右心衰竭。

六、随访与临床决策路径

1. 随访时间节点

• 术中：TEE 即刻评估，调整器械位置 / 型号，避免重度返流；
• 术后 30 天：TTE 基线评估，确定返流分级与心腔基线；
• 术后 6 个月、1 年：常规 TTE 随访，监测返流进展、心室重构；
• 异常情况：中重度返流、症状加重、心功能下降，缩短随访间隔（3~6 个月），加做 SCMR / 导管检查。

2. 临床决策逻辑

• 轻度返流：常规随访，无需干预，控制基础疾病（高血压、房颤）；
• 中度返流：密切监测（每 6 个月 TTE），评估症状，优化药物治疗；
• 重度返流：结合症状、心功能、血流动力学，评估再介入（瓣周漏封堵、瓣膜重置）或外科手术指征。

七、关键术语与误区规避

1. 区分 “器械相关轻微返流” 与 “病理性返流”：经皮瓣膜术后轻度中心性 / 瓣周返流多为器械设计相关，无临床意义，避免过度诊断；
2. 拒绝单一反流束面积分级：反流束面积受血流速度、成像角度影响大，必须结合反流容积、EROA、心腔负荷综合判断；
3. 重视瓣周漏定位：PVR 位置（左冠窦 / 无冠窦 / 右冠窦）影响再介入策略，需精准标注。

八、指南核心价值