2019 HFSA 心衰营养、肥胖与恶病质共识声明（核心要点）

一、核心定位与背景

• 传统心衰饮食聚焦钠 / 液体限制，但易导致宏量 / 微量营养素摄入不足，增加钙、镁、锌、铁、硫胺素、维生素 D/E/K、叶酸缺乏风险，与不良预后相关HFSA。
• 共识明确三大核心问题：营养失衡、肥胖悖论、恶病质 / 肌少症，提出 “评估 - 干预 - 随访” 全链条管理，同时指出多数干预证据有限，需个体化实施HFSA。
• 核心原则：所有心衰患者均需常规营养评估与营养教育，每年至少 1 次体重 / 营养风险筛查。

二、营养评估与筛查（核心标准）

1. 恶病质诊断（心衰特异性）

• 满足任一核心标准即可诊断：
  1. 6-12 个月内非水肿性渐进性体重下降＞7.5%；
  2. BMI＜20 kg/m²，且合并肌少症、消瘦或生化异常（如低白蛋白、低前白蛋白）。
   
• 门诊收缩性心衰患者恶病质发生率约10%-20%，与死亡率显著升高相关HFSA。

2. 肌少症筛查

• 推荐工具：SARC-F 问卷（≥4 分提示肌少症）；
• 客观指标：步速≤0.8 m/s、握力（男性＜27 kg，女性＜16 kg），适用于住院 / 门诊常规筛查。

3. 常规营养评估

• 所有患者需评估：体重变化、BMI、饮食摄入、白蛋白 / 前白蛋白、电解质、微量营养素水平；
• 高风险人群（恶病质、营养不良、老年、重症）需转诊注册营养师（RDN） 制定个体化方案。

三、饮食与宏量营养素管理

1. 推荐饮食模式

• 优先选择：DASH 饮食、地中海饮食、植物性饮食，强调高蔬果、全谷物、优质蛋白、不饱和脂肪酸，减少加工食品与添加糖。
• 钠摄入：每日 2-3 g（2000-3000 mg），避免严格限钠（＜2 g）导致营养摄入不足，同时限制加工肉类、精制碳水、含糖饮料，严格禁止反式脂肪。

2. 蛋白质摄入（核心推荐）

• 普通心衰患者：≥0.8 g/(kg·d)；
• 营养不良 / 恶病质 / 肌少症患者：≥1.1 g/(kg·d)，优先选择鱼、禽、蛋、豆制品、低脂奶等优质蛋白，保护肌肉量。

3. 能量摄入

• 无统一标准，需个体化；减重人群：女性1200-1500 kcal/d，男性1500-1800 kcal/d，每日能量负平衡 500-750 kcal，每周减重 0.5-1 kg（1-2 磅）。
• 恶病质 / 营养不良患者：保证充足能量，避免过度限制，必要时增加餐次或口服营养补充（ONS）。

四、肥胖管理（破解 “肥胖悖论”）

1. 核心观点

• 肥胖是心衰发病危险因素，减重可有效预防心衰；但已确诊心衰患者中存在 “肥胖生存悖论”（轻度肥胖者短期预后更佳），减重需谨慎分层HFSA。

2. 减重目标与策略

• 适用人群：BMI≥35 kg/m² 的心衰患者，或 BMI≥25 kg/m² 合并高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停者；
• 减重目标：至少减重 5%-10%，优先饮食 + 运动联合，避免快速减重导致肌肉流失。
• 减重手术：BMI≥40 kg/m²，或 BMI≥35 kg/m² 合并肥胖并发症（如 2 型糖尿病、重度睡眠呼吸暂停），可显著降低心衰发病风险，安全性与有效性已获回顾性研究证实。
• 药物减重：共识发布时证据有限，仅 GLP-1 受体激动剂（如利拉鲁肽）显示减重与心血管获益，需在心衰专科指导下使用。

五、恶病质与肌少症管理

1. 核心干预原则

• 以增加蛋白摄入、抗阻运动、纠正代谢紊乱为核心，避免单纯限钠 / 限液加重营养不良；
• 重症或术前恶病质患者：需评估肠内 / 肠外营养支持，优先肠内营养保护肠道功能。

2. 运动干预

• 所有稳定心衰患者：推荐规律抗阻运动 + 有氧运动，每周≥3 次，每次 30 分钟，改善肌肉量与运动耐量，降低恶病质风险。

六、微量营养素与补充剂（证据分级）

1. 推荐补充（有临床证据）

• 铁：缺铁性贫血患者，静脉铁剂优于口服，改善心衰症状与运动耐量；
• 硫胺素（维生素 B1）：长期利尿、饮食差患者，预防缺乏导致的高输出性心衰；
• 辅酶 Q10：部分研究显示可改善心功能与生活质量，证据中等，可个体化使用HFSA。

2. 不推荐常规补充（证据不足）

• 钙、镁、锌、维生素 D/E/K、叶酸等：仅在明确缺乏时补充，常规补充无获益，甚至可能增加风险；
• 避免高剂量抗氧化剂、中药提取物等无证据补充剂。

七、临床实施路径（简化流程）

1. 所有心衰患者首次就诊 + 每年 1 次：营养筛查（体重、BMI、SARC-F、饮食史）；
2. 高风险 / 异常者：转诊营养师，完善微量营养素、人体成分评估；
3. 分层干预：
   • 正常 / 超重：DASH / 地中海饮食，控钠，规律运动，维持体重；
   • 肥胖（BMI≥35）：减重 5%-10%，饮食 + 运动，必要时手术 / 药物；
   • 恶病质 / 肌少症：高蛋白（≥1.1 g/kg）、充足能量、抗阻运动，必要时营养支持；
    
4. 随访：每 4-6 周评估体重、营养摄入、肌肉功能，调整方案。

八、关键共识缺口与未来方向

• 心衰特异性恶病质 / 肌少症诊断标准仍需完善；
• 减重药物、营养补充剂的长期心血管安全性与预后证据不足；
• 人体成分分析（如双能 X 线）在心衰营养评估中的价值需进一步验证；
• 多学科团队（心内科 + 营养师 + 康复师）协作模式需推广HFSA。