中国实体器官移植术后高血压诊疗规范（2019 版）核心要点

一、核心定义与诊断标准

1. 高血压诊断阈值

• 移植受者统一诊断阈值：血压≥130/80 mmHg（非同日 3 次测量，诊室 / 家庭 / 动态血压均适用）。
• 个体化控制目标：
  • 年轻、肾功能良好、并发症少者：<125/75 mmHg（更严格，延缓靶器官损伤）；
  • 老年、肾功能差、合并心脑血管疾病 / 并发症多者：<140/90 mmHg（避免过度降压增加风险）；
  • 底线要求：最低不低于110/70 mmHg，最高不高于 140/90 mmHg。
   

2. 血压测量与特殊类型鉴别

• 测量方式：优先家庭自我监测（与动态血压相关性最优），有条件者常规行24h 动态血压监测（ABPM），鉴别白大衣高血压、隐匿性高血压、非杓型血压（夜间收缩压较日间下降 < 10%）及夜间高血压（移植受者高发，为心血管事件高危因素）。
• 难治性高血压（TRH）：服用3 种及以上降压药（含 1 种利尿剂） 或4 种及以上降压药，血压仍未达标；肾移植受者发生率约 48%，非肾移植受者 15%~33%，多与继发性因素相关。

二、危险因素与病理生理机制

1. 受者相关因素

• 术前基础疾病：终末期肾病、长期高血压、肥胖 / 代谢综合征、移植后新发糖尿病（NODAT）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、高尿酸血症、慢性肾病（CKD）均为高危因素。
• 遗传因素：CYP3A5、ABCB1 基因变异影响钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）代谢，放大其致高血压作用；CAV-1 基因与血管功能相关，增加发病风险。

2. 供者与移植相关因素

• 供者：年龄偏大、有高血压家族史、供肾体积过小、供者合并高血压，均升高受体术后高血压风险。
• 移植相关：免疫抑制剂（CNI、糖皮质激素为核心诱因）、移植肾功能异常 / 急性肾损伤（AKI）、移植肾排斥反应、容量负荷过重、肾动脉狭窄等。

3. 普通人群共同危险因素

三、诊疗前风险评估

1. 基础检查：血压分级、体重指数（BMI≥28 kg/m² 为肥胖）、腰围（男≥90 cm / 女≥85 cm 为腹型肥胖）、吸烟史、血脂 / 血糖 / 肾功能、尿蛋白 / 微量白蛋白、心电图、胸片、脉搏波传导速度（PWV≥12 m/s 提示动脉僵硬）。
2. 靶器官损伤筛查：左心室肥厚、眼底病变、肾功能不全、血管钙化等，评估 10 年心脑血管并发症风险。

四、治疗原则与方案

1. 总体原则

• 以个体化为核心，兼顾移植器官功能、免疫抑制剂相互作用、靶器官保护，优先长效制剂，平稳降压，避免血压波动损伤移植物与血管。
• 治疗路径：非药物治疗为基础，尽早启动药物治疗，难治性高血压需排查继发性因素并联合用药。

2. 非药物治疗（基础干预）

• 限盐：每日钠盐摄入 **<6 g**，避免高盐加工食品；
• 体重管理：BMI 控制在20~24 kg/m²，减重可显著降低血压；
• 运动：每周3~5 次中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次 30 分钟；
• 生活方式：戒烟限酒、规律作息、减轻精神压力，改善睡眠呼吸暂停（OSA）；
• 饮食：低盐低脂，增加蔬果、全谷物摄入，控制高糖、高嘌呤食物。

3. 药物治疗（核心方案）

（1）一线首选药物

• 钙通道阻滞剂（CCB，地平类）：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释片等，为移植术后高血压首选一线药物。优势：不干扰免疫抑制剂代谢，对移植肾功能影响小，降压平稳，兼顾心脑血管保护，适用于肾移植及非肾移植受者。

（2）二线联合药物

• 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB，沙坦类）/ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）：用于 CCB 单药控制不佳者。注意：移植术后早期（3 个月内）慎用，避免影响肾功能与血钾，需监测血肌酐、血钾，适用于合并蛋白尿、心衰者。
• β 受体阻滞剂（洛尔类）：适用于合并冠心病、快速心律失常、心衰者，需监测心率，避免心动过缓。
• 利尿剂：噻嗪类 / 袢利尿剂，用于容量负荷过重、难治性高血压，需监测电解质、肾功能，避免低钾、肾损伤。
• α 受体阻滞剂：用于合并前列腺增生、难治性高血压，警惕体位性低血压。

（3）特殊人群用药调整

• 肾移植受者：优先 CCB，联合 ARB/ACEI 需严格监测肾功能，避免移植肾灌注不足；
• 非肾移植（心、肝、肺）受者：兼顾移植器官功能，避免药物肝毒性、心脏抑制，优先 CCB+β 受体阻滞剂 / ARB 组合；
• 难治性高血压：排查继发性因素（肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、OSA 等），采用CCB+ARB/ACEI + 利尿剂三联方案，必要时加用 α 受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯，慎用高钾风险）。

（4）免疫抑制剂调整

• 减少 / 停用糖皮质激素、替换 CNI（如他克莫司换用环孢素，或减量），降低药物源性高血压诱因，需在移植专科医生指导下进行，避免排斥反应风险。

五、随访与监测

1. 血压监测：家庭每日早晚各 1 次，记录数值；每 3~6 个月行 1 次 24h ABPM，评估昼夜节律与夜间血压；
2. 实验室检查：每月监测血肌酐、尿素氮、血钾、血糖、血脂，每 3 个月查尿蛋白 / 微量白蛋白；
3. 靶器官评估：每 6~12 个月查心电图、心脏超声、眼底检查，评估心、肾、血管损伤进展；
4. 药物管理：定期评估降压药疗效与不良反应，避免与免疫抑制剂（如 CNI、霉酚酸酯）发生不良相互作用。

六、规范核心价值