中国实体器官移植受者血脂管理规范（2019 版）核心要点

一、核心制定背景与适用范围

• 适用人群：肾、肝、心、肺、胰腺等所有实体器官移植受者，覆盖术前、围手术期、术后长期管理全周期。
• 核心目标：规范移植受者血脂异常诊疗，减少 ASCVD（冠心病、脑卒中、外周血管病）、移植物血管病变（如心脏移植血管病 CAV），延长移植物存活与受者生存期。
• 制定依据：基于《器官移植术后高脂血症临床诊疗指南（2015 版）》《中国成人血脂异常防治指南》，结合国内外移植后血脂代谢研究进展，参考欧美相关指南，证据级别与 ESC 2011、AHA 2013 指南一致。

二、移植后血脂异常的核心发病因素

1. 移植相关核心因素（最关键）

2. 普通人群共有因素

3. 其他继发性因素

• 药物：噻嗪类利尿剂、胺碘酮、口服雌激素、非选择性 β 受体阻滞剂等；
• 疾病：移植物功能不全、肾病综合征（24h 尿蛋白 > 3g）、代谢综合征、移植后新发糖尿病（NODAT）。

三、血脂异常的诊断、监测与危险分层

1. 血脂检测规范（全周期监测）

• 检测时机：术前必查（基线评估）；术后前 6 个月每月复查；7~12 个月每 1~3 个月复查（结合尿蛋白）；术后每年至少 1 次；有家族史 / ASCVD 者增加频率。
• 核心检测指标：TC（总胆固醇）、LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇，核心干预靶点）、HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）、TG（甘油三酯）；严重异常者加做脂蛋白亚型检测。
• 发病特点：术后 3 个月内即可出现血脂异常，6~9 个月达发病高峰，肾移植受者血脂异常发生率高达 80%，肝移植受者 40%~66%。

2. 血脂异常诊断标准（移植人群更严格）

3. ASCVD 危险分层（指导治疗强度）

• 高危：合并 ASCVD、糖尿病、移植后肾病综合征、多重危险因素（≥3 个）、心脏移植受者；
• 中危：1~2 个主要危险因素（高血压、肥胖、吸烟等）、移植物功能轻度异常；
• 低危：无明显危险因素，血脂轻度异常。

四、血脂异常的综合干预方案（核心治疗原则）

1. 基础干预：治疗性生活方式改变（TLC，所有受者基础）

• 饮食：低饱和脂肪、低反式脂肪、低胆固醇；增加膳食纤维（全谷物、蔬菜）、深海鱼（Omega-3 脂肪酸）；限制添加糖、精制碳水。
• 运动：每周≥150 分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、骑行），结合抗阻训练，控制体重（BMI 维持 18.5~24kg/m²）。
• 生活习惯：戒烟限酒，规律作息，避免熬夜，管理情绪。

2. 药物干预（核心，优先他汀，兼顾免疫抑制相互作用）

（1）首选药物：他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂）

• 地位：移植受者降脂一线首选，证据最充分，可降低 ASCVD 风险、减少移植物血管病变、降低排斥反应风险，提高生存率。
• 常用药物与剂量（优先选择与 CNI 相互作用小的品种）：
  • 低强度：普伐他汀、氟伐他汀（肝代谢少，与环孢素相互作用弱，安全性高）；
  • 中高强度：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀（降脂效力强，需监测肝酶、肌酶，调整剂量）。
   
• 核心原则：小剂量起始，缓慢滴定，避免与环孢素联用高剂量他汀（增加肌溶解、肝损伤风险）；术前已用他汀者，术后继续维持。

（2）联合 / 替代治疗（他汀不耐受或不达标时）

• 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布，联用他汀可进一步降低 LDL-C，无明显免疫抑制相互作用，安全性好；
• PCSK9 抑制剂：依洛尤单抗、阿利西尤单抗，用于他汀 + 依折麦布仍不达标的极高危患者，强效降 LDL-C，不影响免疫抑制剂血药浓度；
• 高 TG 治疗：TG≥5.6mmol/L 时，首选贝特类（非诺贝特优先，避免吉非贝齐 + 他汀联用，减少肌损伤），或联用高纯度 Omega-3 脂肪酸；
• 避免药物：胆汁酸螯合剂（干扰免疫抑制剂吸收），慎用烟酸（升高血糖、加重肝负担）。

3. 免疫抑制剂方案优化（减少升脂诱因）

• 无禁忌时，尽早减量 / 停用糖皮质激素（升脂作用强，长期累积风险高）；
• 优先选择升脂作用弱的 CNI：他克莫司优于环孢素；
• 避免 mTOR 抑制剂（西罗莫司 / 依维莫司）与环孢素、激素联用（升脂协同效应强），必要时换用抗代谢药（吗替麦考酚酯）。

五、不同器官移植受者的特殊管理要点

1. 肾移植受者

• 核心目标：LDL-C<1.8mmol/L（极高危），TG<1.7mmol/L；
• 重点：监测肾功能与血脂联动，避免降脂药加重肾损伤，优先普伐他汀、氟伐他汀。

2. 肝移植受者

• 核心目标：LDL-C<2.6mmol/L，兼顾肝功能；
• 重点：术后早期（肝功能未稳定）慎用他汀，肝功能恢复后小剂量起始，优先经肾排泄为主的他汀（普伐他汀），监测肝酶。

3. 心脏移植受者

• 核心目标：LDL-C<1.4mmol/L（预防 CAV，极高危）；
• 重点：术后常规启动他汀（ⅠA 类推荐），长期维持，联合依折麦布 / PCSK9 抑制剂强化降脂，定期监测冠状动脉病变。

4. 肺 / 胰腺移植受者

• 参照肾 / 肝移植原则，优先控制 LDL-C，兼顾移植物功能与代谢状态（胰腺移植重点联动血糖管理）。

六、监测与随访规范

1. 药物安全性监测：他汀治疗前、后 4~8 周查肝酶（ALT/AST）、肌酸激酶（CK）、肾功能，达标后每 3~6 个月复查；出现肌痛、乏力立即查 CK，肝酶 > 3 倍上限停药。
2. 血脂达标监测：治疗后每 4~8 周复查血脂，达标后延长至每 3~6 个月；未达标者调整方案，3 个月内实现目标。
3. 移植物功能联动监测：同步监测移植器官功能（肌酐、肝功能、心功能等），避免降脂药与免疫抑制剂相互作用导致移植物损伤。

七、核心推荐总结

1. 移植受者为 ASCVD 极高危人群，血脂管理需全周期、早启动、严达标；
2. 生活方式干预为基础，他汀类为药物首选，联合用药优先依折麦布，极高危者加用 PCSK9 抑制剂；
3. 优化免疫抑制剂方案，减少升脂药物联用，兼顾降脂与移植物存活；
4. 分层管理、个体化治疗，定期监测血脂、肝肾功能、肌酶及移植物功能，长期随访。