2018 JCS 指南：急性冠脉综合征（ACS）诊断和治疗核心要点

一、ACS 核心定义与分型（指南基础框架）

1. ST 段抬高型心梗（STEMI）：心电图示持续性 ST 段抬高或新发左束支传导阻滞，提示冠脉完全闭塞、心肌透壁性缺血，需紧急再灌注。
2. 非 ST 段抬高型 ACS（NSTE-ACS）：含非 ST 段抬高型心梗（NSTEMI）+ 不稳定型心绞痛（UA），心电图无持续性 ST 段抬高，以 ST 段压低、T 波异常或无典型改变为特征，冠脉多为不完全闭塞，需先风险分层再定策略。
3. 核心鉴别：以心肌肌钙蛋白（cTn） 为金标准 ——cTn 升高 / 回落为心梗（STEMI/NSTEMI），cTn 正常为 UA，三者统一归为 ACS 管理。

二、初始诊断流程（10 分钟内完成，指南强推）

1. 心电图（ECG）
   • 必做 12 导联 ECG，10 分钟内完成；疑似后壁 / 右室心梗加做 V7-V9、V3R-V4R 导联。
   • 判读核心：STEMI（ST 段持续性抬高）vs NSTE-ACS（无持续性 ST 抬高）；正常 ECG 不能排除 ACS，需动态复查（30 分钟 - 1 小时 1 次），捕捉超急性期 T 波高尖、后续 ST-T 演变。
    
2. 心肌损伤标志物
   • 优先检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn），0 小时 + 3 小时快速复测，是区分 UA/NSTEMI、判断梗死面积的核心指标。
   • 辅助指标：CK-MB（早期峰值、判断再灌注）、肌红蛋白（极早期筛查，特异性低）。
    
3. 快速风险分层工具
   • NSTE-ACS 必用：GRACE 评分（院内 / 远期死亡风险）、TIMI 评分（缺血事件风险），指导侵入 / 保守策略选择。
   • STEMI：重点评估再灌注时间（发病 - 再灌注）、Killip 心功能分级、出血风险（CRUSADE 评分）。
    
4. 基础评估
   • 即刻生命体征、血氧饱和度；快速排查主动脉夹层、肺栓塞等鉴别诊断；完善血常规、凝血、肾功能、血糖、血脂、胸片 / 心脏超声（评估心功能、室壁运动、并发症）。
    

三、核心治疗策略（分亚型精准施策）

（一）STEMI：时间就是心肌，优先再灌注

1. 再灌注治疗（优先级排序）
   • 直接经皮冠脉介入（PPCI）：首选方案，要求首次医疗接触（FMC）- 球囊扩张时间≤90 分钟；优先桡动脉入路，减少出血；多支病变者仅处理梗死相关血管（IRA），非 IRA 择期处理。
   • 静脉溶栓：适用于发病≤12 小时、无法及时 PCI（转运时间＞120 分钟）且无禁忌证者，要求到院 - 溶栓时间≤30 分钟；溶栓后 3-24 小时转至有 PCI 条件医院，评估是否补救 PCI。
   • 急诊 CABG：仅用于 PCI 失败、合并严重多支 / 左主干病变、机械并发症（如室间隔穿孔）者。
    
2. 抗栓治疗（双联抗血小板 + 抗凝，即刻启动）
   • 抗血小板：阿司匹林负荷量 162-325mg 嚼服，后续 75-100mg 长期维持；联合 P2Y12 抑制剂（替格瑞洛 180mg 负荷，90mg bid 维持，优先推荐；氯吡格雷 300-600mg 负荷，75mg qd 维持），DAPT 疗程至少 12 个月（高缺血 / 低出血可延长，高出血可缩短至 6 个月）。
   • 抗凝：普通肝素（PCI 术中首选）、低分子肝素（依诺肝素，溶栓 / 保守治疗用）、比伐芦定（高出血风险、肝素诱导血小板减少症者首选），不推荐磺达肝癸钠用于 PCI 术中。
    
3. 辅助治疗
   • β 受体阻滞剂：无禁忌（心衰、低血压、缓慢性心律失常）者 24 小时内启动，美托洛尔 / 比索洛尔，降低恶性心律失常、再梗死风险。
   • 他汀类：入院即刻启动高强度他汀（阿托伐他汀 40-80mg、瑞舒伐他汀 20-40mg），LDL-C 目标＜70mg/dL，稳定斑块、改善预后。
   • ACEI/ARB：前壁心梗、心衰、左室射血分数（LVEF）＜40% 者优先使用，改善心室重构。
   • 醛固酮受体拮抗剂（MRA）：LVEF＜40%、无心衰 / 肾功能不全者，心梗后 3-14 天启动，降低远期死亡率。
    

（二）NSTE-ACS：先分层，再定侵入 / 保守策略

1. 风险分层与策略选择
   • 极高 / 高风险（推荐 24 小时内侵入）：GRACE 评分＞140 分、cTn 显著升高、ST 段动态压低、心衰 / 休克、恶性心律失常、糖尿病、高龄（≥75 岁）、既往 PCI/CABG 史。
   • 中风险（推荐 72 小时内侵入）：GRACE 评分 109-140 分、反复心绞痛、cTn 轻度升高、多支病变高危因素。
   • 低风险（可选保守）：GRACE 评分＜109 分、无胸痛复发、cTn 正常、心电图无异常，药物治疗稳定后择期评估。
    
2. 侵入治疗核心
   • 冠脉造影 + PCI：优先桡动脉入路，多支病变遵循 “罪犯血管优先”，复杂病变（左主干、三支病变）评估 CABG 获益。
   • 不推荐常规溶栓：NSTE-ACS 溶栓无获益，仅合并 STEMI 转化时启动。
    
3. 抗栓与抗缺血（同 STEMI 核心原则，兼顾出血安全）
   • 抗血小板：DAPT 方案与 STEMI 一致，高出血风险者优先替格瑞洛（起效快、停药可逆），避免三联抗栓。
   • 抗凝：全程联合抗血小板，根据肾功能、出血风险选择低分子肝素 / 比伐芦定，疗程至血运重建或出院（最长 8 天）。
   • 抗缺血：硝酸酯类（舌下含服 / 静脉泵入，缓解胸痛，禁忌用于右室心梗）、钙通道阻滞剂（β 受体阻滞剂禁忌者，如维拉帕米 / 地尔硫卓，控制心率、缓解痉挛）。
    
4. 保守治疗核心
   • 严格卧床 + 心电监护，控制心率（55-60 次 / 分）、血压（收缩压 100-130mmHg）；强化抗栓、他汀、β 受体阻滞剂治疗，48-72 小时无胸痛复发、cTn 稳定后，逐步活动并评估是否择期造影。
    

四、住院期关键管理（并发症防控 + 器官保护）

1. CCU 管理
   • STEMI/NSTE-ACS 高风险者入 CCU，持续心电、血压、血氧监测，24 小时内完成心脏超声，评估 LVEF、室壁运动、瓣膜功能、心包积液。
   • 早期活动：再灌注成功、无并发症者，第 1 天卧床，第 2 天床边站立，第 3 天逐步下床活动，避免长期卧床血栓风险。
    
2. 并发症防控（指南重点强调）
   • 心律失常：室早 / 室速首选 β 受体阻滞剂，室颤立即电除颤，缓慢性心律失常（二度 Ⅱ 型 / 三度房室传导阻滞）植入临时起搏。
   • 心衰 / 心源性休克：Killip≥Ⅱ 级者利尿、扩血管（硝普钠 / 硝酸甘油），休克者启动 IABP、血管活性药物（去甲肾上腺素优先），尽早血运重建。
   • 机械并发症：室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂，需急诊外科手术。
   • 出血并发症：CRUSADE 评分评估出血风险，优先桡动脉入路、缩短抗凝疗程，出血时按分级停药 / 拮抗（如鱼精蛋白拮抗肝素）。
   • 急性肾损伤（AKI）：PCI 术前水化（等渗盐水 1-1.5ml/kg・h，术前 3-12 小时至术后 6-24 小时），避免肾毒性药物，根据肾功能调整抗栓 / 他汀剂量。
    
3. 血糖管理
   • 急性应激性高血糖（＞180mg/dL）启动胰岛素治疗，目标血糖90-180mg/dL，避免严格控糖（＜108mg/dL）增加低血糖风险，心梗后长期按糖尿病规范管理。
    

五、二级预防（长期管控，降低复发）

• A（抗栓 + 抗缺血）：阿司匹林 75-100mg 长期 + P2Y12 抑制剂（DAPT 满疗程后，高缺血风险可续贯）；硝酸酯类按需使用，避免耐药。
• B（血压管控）：目标＜130/80mmHg，优先 β 受体阻滞剂 + ACEI/ARB，避免血压过低（＜100/60mmHg）。
• C（血脂 + 戒烟）：高强度他汀长期维持，LDL-C＜70mg/dL，不达标加用依折麦布 / PCSK9 抑制剂；强制戒烟，避免二手烟。
• D（血糖 + 饮食）：糖尿病者 HbA1c＜7.0%，避免低血糖；低盐低脂饮食，控制体重，增加膳食纤维。
• E（教育 + 运动）：患者及家属宣教（症状识别、用药依从性、急救流程）；心梗后 1-2 周启动心脏康复，逐步增加有氧运动（每周 150 分钟中等强度），避免剧烈运动。

六、日本人群特色调整（指南差异化核心）

1. 高龄患者（≥75 岁）：抗栓药物剂量减半（如替格瑞洛 90mg bid→60mg bid），优先比伐芦定，避免强效抗凝；再灌注策略优先 PCI，谨慎溶栓。
2. 高出血风险：优先桡动脉入路，缩短 DAPT 疗程（高出血可至 6 个月），避免糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂常规使用。
3. 东亚人群药代特点：替格瑞洛、氯吡格雷剂量无需按欧美标准加量，重点监测血小板功能，避免过度抗栓。

七、指南核心流程速记

1. 院前：胸痛识别→120 转运→心电监护→阿司匹林嚼服。
2. 急诊：10 分钟 ECG→cTn 检测→分型（STEMI/NSTE-ACS）。
3. STEMI：FMC - 球囊≤90 分钟→PPCI→DAPT + 抗凝 + 他汀 +β 受体阻滞剂。
4. NSTE-ACS：GRACE/TIMI 分层→高风险 24 小时内侵入→低风险保守→全程抗栓。
5. 住院：并发症防控→器官保护→早期康复。
6. 出院：ABCDE 二级预防→长期随访 + 用药依从性管理。