2019 版 Beers 标准：老年人潜在不适当用药（PIM）核心解读

一、核心定位与基础框架

1. 适用人群

2. 五大核心列表（沿用 2015 版框架，循证升级）

3. 三大核心原则

1. 个体化优先：拒绝 “一刀切”，结合肾功能、肝功能、合并症、预期生存期、多重用药数量综合判断；
2. 高风险聚焦：重点管控抗胆碱能药、苯二氮卓类、磺脲类降糖药、非甾体抗炎药（NSAIDs）等高风险类别；
3. 共病适配：强化疾病 - 药物、药物 - 药物相互作用管理，优先选择 “共病友好型” 替代药物。

二、2019 版关键更新要点（对比 2015 版）

1. 新增高风险药物 / 类别

• 降糖药：格列美脲（磺脲类）—— 新增至 “避免清单”，老年人使用易引发严重、持续性低血糖，风险远高于其他磺脲类；
• 抗胆碱能药：甲东莨菪碱、吡拉明 —— 强抗胆碱能活性，致认知下降、便秘、尿潴留，无明确获益；
• 精神 / 神经类：
  • 5 - 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）—— 新增至 “跌倒 / 骨折史患者避免清单”，增加跌倒风险；
  • 匹莫范色林 —— 帕金森病伴精神病患者唯一推荐抗精神病药，其余抗精神病药仍需避免；
   
• 抗凝药：利伐沙班 ——≥75 岁患者纳入 “慎用清单”，严重出血风险高于其他新型口服抗凝药（NOACs）；
• 镇痛药：曲马多 —— 新增 “慎用”，易致抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）、低钠血症；
• 复方制剂：右美沙芬 / 奎尼丁 —— 痴呆患者无效，增加跌倒与药物相互作用风险，纳入慎用。

2. 删除 / 调整条目

• 剔除美国已退市、临床极少用或非老年特异性药物（如部分旧版抗组胺药、抗癫痫药）；
• 下调 H2 受体拮抗剂（如西咪替丁）在痴呆 / 谵妄患者中的 “避免” 证据等级（从 “中等” 降为 “低”），不再强制禁用；
• 阿司匹林一级预防年龄阈值下调：从≥80 岁避免，改为≥70 岁避免（基于 ASPREE 试验，出血风险＞获益）；
• 明确滑动 scale 胰岛素禁用：老年人血糖波动大，易致严重低血糖，优先基础胰岛素 + 餐时短效方案。

3. 强化药物相互作用管控

1. 阿片类镇痛药 + 苯二氮卓类 / 非苯二氮卓类催眠药（Z - 药）—— 叠加呼吸抑制、镇静，显著增加 overdose 与死亡风险；
2. 阿片类 + 加巴喷丁 / 普瑞巴林 —— 协同中枢抑制，仅在镇痛方案转换时可短期联用，需严密监测。

4. 肾功能不全用药细化

• 环丙沙星、复方新诺明（TMP-SMX）——eGFR＜30 mL/min/1.73m² 时禁用 / 大幅减量，避免中枢毒性与高钾血症；
• 硝基呋喃妥因 —— 长期使用（＞6 个月）或 eGFR＜30 mL/min 时禁用，致肺毒性、周围神经病变。

三、高风险药物核心清单（临床高频，优先管控）

1. 多数老年人应避免的核心药物（Top 10）

2. 特定疾病 / 综合征禁用药物（高频场景）

• 心力衰竭：避免 NSAIDs、噻唑烷二酮类、α1 受体阻滞剂、地高辛（一线）—— 加重水钠潴留、心肌抑制；
• 痴呆 / 认知障碍：避免所有强抗胆碱能药、苯二氮卓类、第一代抗精神病药 —— 加速认知衰退、诱发谵妄；
• 跌倒 / 骨折史：避免苯二氮卓类、SNRIs、抗癫痫药、α1 受体阻滞剂 —— 增加跌倒与骨折风险；
• 慢性肾病（CKD 3b+）：避免 NSAIDs、二甲双胍（eGFR＜30）、复方新诺明 —— 肾损伤、高钾血症、乳酸酸中毒；
• 帕金森病：避免苯海索、苯扎托品（抗胆碱能抗帕金森药）、甲氧氯普胺 —— 加重锥体外系症状。

3. 需严格慎用的药物（获益＞风险，需监测）

• 新型口服抗凝药（NOACs）：利伐沙班≥75 岁、达比加群 —— 出血风险升高，按 eGFR 调整剂量，避免与 NSAIDs 联用；
• 阿片类镇痛药：慢性非癌痛优先非药物方案，短期用短效阿片类，避免与苯二氮卓类联用；
• 华法林：房颤卒中预防需结合 CHA₂DS₂-VASc 评分，低风险患者避免过度抗凝，监测 INR；
• 质子泵抑制剂（PPIs）：无症状者避免长期使用（＞8 周），警惕骨质疏松、肠道感染、维生素 B12 缺乏。

四、临床应用核心原则（落地执行）

1. 用药评估流程（“四步法”）

1. 筛查：用 Beers 标准逐条核对老年患者用药清单，标记 PIM；
2. 评估：结合年龄、eGFR、肝功能、合并症、用药时长、不良事件史，判断风险 - 获益比；
3. 调整：优先停用 / 替换 PIM，选择 “老年友好型” 替代药物，简化用药方案（减少多重用药）；
4. 监测：调整后 1-2 周监测疗效与不良反应（如血糖、血压、肾功能、跌倒风险），定期复评（每 3-6 个月）。

2. 剂量调整核心规则

• 肾功能：所有经肾排泄药物（抗生素、降糖药、降压药、NOACs）按 eGFR 分级减量，eGFR＜30 mL/min 时多数需禁用；
• 肝功能：经肝代谢药物（华法林、苯二氮卓类、他汀类）减量或延长给药间隔，避免肝毒性叠加；
• 多重用药：≥5 种药物联用者，优先停用无明确获益药物（如无症状 PPIs、无效维生素补充剂），减少中枢活性药物（抗抑郁、抗精神病、催眠药）联用数量。

3. 特殊场景注意事项

• 临终关怀 / 姑息治疗：可放宽部分 PIM 限制，以缓解症状、提高生活质量为核心；
• 急诊 / 短期用药：苯海拉明（严重过敏）、短效苯二氮卓类（癫痫持续状态）可短期使用，避免长期处方；
• 共病管理：优先选择 “一箭双雕” 药物（如 SGLT-2i 同时降糖、护心、护肾；ACEI/ARB 同时降压、护肾）。

五、总结与临床价值

1. 从 “禁止用药” 转向 “风险 - 获益平衡”，更贴合老年患者个体化需求；
2. 强化高风险药物、药物相互作用、肾功能不全用药的精细化管理，直击老年人用药痛点；
3. 为临床药师、医师、养老机构提供可操作的用药筛查与调整工具，显著降低不良事件发生率。