2019 ESC 意见书：经导管成人先天性心脏病（ACHD）干预（核心要点）
这份由欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲儿科与先天性心脏病协会（AEPC）、欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）共同发布的意见书（European Heart Journal, 2019），是全球首个专门针对成人先天性心脏病（ACHD）经导管介入的系统性规范文件，核心聚焦中心建设、术者资质、流程质控、核心术式与并发症管理，填补了此前 ACHD 介入无专项标准的空白。
一、核心定位与背景
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背景：先心病诊疗进步使 ACHD 人群激增，且多为复杂术后残留 / 复发病变，经导管介入（微创、免体外循环）成为外科重要替代，但此前缺乏统一的中心、培训与质控标准。
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定位：非替代 2010/2020 ESC ACHD 管理指南，而是专项补充，聚焦 “经导管介入的组织管理、资质认证、技术规范”，不涵盖心律失常介入。
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核心原则：专科中心化、多学科协作（MDT）、术者专业化、质控常态化，强调 “ACHD 介入必须由懂先心病解剖 / 病理生理的专科团队完成”。
二、中心分级与建设标准（核心框架）
意见书将 ACHD 介入中心分为Level 1（综合旗舰中心）和Level 2（区域专科中心），明确硬件、人员、手术量要求，强制 “介入中心与先心外科同院 / 即时联动”，应对术中紧急并发症（如心脏穿孔、血管破裂）。
1. 核心硬件要求
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导管室：必备双向透视 + 数字成像，推荐 3D 旋转血管造影、融合成像；配备经胸 / 经食管超声（含 3D）、CT/MRI 支持，以及全套急诊耗材（封堵器回收装置、心包引流、血管闭合器材）。
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杂交手术室：Level 1 必配，Level 2 按需配置，支持复杂杂交手术（如瓣膜 + 缺损联合干预）。
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外科保障：24/7 常驻先心外科团队，可紧急启动体外循环，处理介入相关严重并发症。
2. 中心分级与年手术量（最低阈值）
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维度 |
Level 1 中心（旗舰） |
Level 2 中心（区域） |
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术者配置 |
≥2 名 ACHD 专科介入医师，主刀≥70 例 / 年（全术式覆盖） |
≥1 名专科介入医师，主刀≥30 例 / 年（限定简单 / 常规术式） |
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手术范围 |
全品类 ACHD 介入（含复杂瓣膜、血管、残余缺损） |
简单缺损封堵、常规血管成形 / 支架、基础瓣膜介入 |
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核心术式量 |
主动脉缩窄 / 肺动脉支架≥10 例 / 年；经导管肺动脉瓣置换（TPVI）常规开展 |
限定简单缺损（ASD、PDA）、外周血管支架，复杂术式需 Level 1 指导 |
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培训职能 |
承担专科医师培训、新技术临床研究、区域质控指导 |
常规诊疗，不承担核心培训，复杂病例转诊 Level 1 |
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硬性要求：新中心 3 年内必须达标最低手术量，否则需联合多中心协作，保障术者熟练度与患者安全。
三、术者资质与培训规范（ACHD 介入专科认证）
意见书明确：普通成人介入医师≠ACHD 介入医师，必须接受先心病专科培训，核心要求如下：
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基础资质：需为先心病 / ACHD 专科医师，隶属于认证 ACHD 中心，全程参与 MDT 讨论。
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培训周期：在 Level 1 中心接受 **≥12 个月专项督导培训 **，由资深 ACHD 介入医师带教，独立操作前需通过能力评估（非仅看手术量）。
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核心能力目标（11 项必备）：
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掌握先心病解剖、自然史、病理生理，理解残留 / 复发病变特点；
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精通介入适应证 / 禁忌证，能解读超声、CT、MRI 等多模态影像；
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熟练标准 + 特殊入路（如经肝静脉），掌握器械选择、封堵器 / 支架释放技巧；
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具备并发症处置能力（如器械栓塞、心脏穿孔、传导阻滞）；
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规范知情同意，擅长与 ACHD 患者（含年轻 / 认知障碍患者）沟通；
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全程参与 MDT、术前讨论、术后复盘与质量审计。
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长期要求：持续参与 ACHD 专科会议，每 4 年随意见书更新接受再认证，维持术者熟练度。
四、核心经导管术式覆盖与关键规范
意见书明确 16 类 ACHD 核心介入术式，覆盖缺损封堵、瓣膜介入、血管成形 / 支架、杂交手术，并给出每类术式的关键技术要点（以下为核心术式）：
1. 缺损封堵类（最常见）
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适用病变：动脉导管未闭（PDA）、继发孔房间隔缺损（ASD）、卵圆孔未闭（PFO）、膜周部 / 肌部室间隔缺损（VSD，含术后残余）、冠状动脉瘘、体肺侧支 / 静脉侧支封堵。
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核心规范：
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术前必须评估分流量（Qp/Qs）、肺血管阻力（PVR）、右心负荷，排除不可逆肺动脉高压（PAH）；
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ASD 仅推荐继发孔型介入，原发孔 / 静脉窦型优先外科；
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合并 PAH 患者：仅 PVR＜5 Wood 单位且左向右分流（Qp/Qs＞1.5）时可介入，高阻力者需先靶向药物降阻再评估；
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术中必备超声引导，术后规范抗血小板（阿司匹林 6 个月），长期随访心功能与残余分流。
2. 瓣膜介入类
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经导管肺动脉瓣置换（TPVI）：核心用于法洛四联症术后、右室流出道重建术后的重度肺动脉瓣反流（PR），指征为 “症状 + 右室扩大（CMR 测右室舒张末容积指数≥150ml/m²）/ 右心功能下降”，替代外科再次换瓣；
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经导管 “瓣中瓣” 置换：适用于肺动脉 / 三尖瓣生物瓣衰败，微创修复瓣膜功能；
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主动脉瓣 / 二尖瓣介入：仅用于先天性瓣膜狭窄 / 反流（如二叶主动脉瓣），需严格评估解剖，由 MDT 决策介入 vs 外科。
3. 血管成形与支架植入
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核心病变：主动脉缩窄（CoA， native + 术后再缩窄）、肺动脉分支狭窄、肺静脉狭窄、外科管道 / 板障梗阻、Fontan 开窗狭窄；
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关键规范：主动脉缩窄优先覆膜支架，减少血管破裂风险；肺动脉支架需匹配分支解剖，避免远端栓塞；所有支架术后需长期影像学随访，监测再狭窄。
4. 杂交手术（Hybrid）
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定位：复杂 ACHD（如复杂右室流出道病变、多发缺损 + 血管狭窄）的核心方案，需在杂交手术室完成，介入 + 外科协同，降低单次手术风险。
五、质量控制与长期管理
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MDT 强制化：所有 ACHD 介入病例术前必须经 MDT 讨论（ACHD 医师、介入医师、先心外科、影像科、麻醉科），制定个体化方案；术后常规复盘并发症与预后。
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审计与公示：中心需建立介入数据库，记录手术量、成功率、并发症率，定期向国家卫生部门与 ACHD 患者组织公示，接受外部质控。
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随访标准化：术后 1、3、6、12 个月常规随访，之后每年评估，内容包括心功能、影像（超声 / CMR）、心律失常、再狭窄 / 残余分流，长期追踪生存与生活质量。
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新技术准入：新术式 / 新器械需经中心伦理审批，明确患者知情同意流程，初期需外部资深专家督导，积累数据后再常规开展。
六、与后续指南的衔接（2020 ESC ACHD 指南）
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2019 意见书为组织管理 + 技术规范，2020 ESC ACHD 管理指南为临床诊疗 + 指征细化，二者互补；
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2020 指南进一步明确：成人膜周部 VSD 介入的合理性（全球首次主流指南推荐），细化 ASD/VSD/TPVI 的血流动力学指征，强化 PAH 患者介入的风险分层，均以 2019 意见书的中心 / 术者标准为实施基础。
七、核心总结（临床实践要点）
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ACHD 介入绝非 “成人介入 + 儿童病例”，必须依托专科中心、MDT、先心病专科术者，杜绝普通成人介入中心随意开展；
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中心分级、术者培训、质量审计是安全底线，复杂病例（如 TPVI、主动脉缩窄支架、残余 VSD）必须在 Level 1 中心完成；
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核心目标：以微创介入替代部分外科手术，减少再次开胸与体外循环风险，同时通过长期质控保障 ACHD 患者的长期生存与生活质量。