《2018 ESC/EACTS 心肌血运重建指南》核心解读

一、核心总原则

1. 血运重建核心目标：缓解心肌缺血症状 + 改善长期预后，获益直接取决于缺血范围与血运重建完整性，完全血运重建为策略选择优先考量。
2. 决策核心逻辑：以心脏团队（心内科 + 心外科） 为主体，结合手术风险（STS/EUROSCORE II）、解剖复杂性（SYNTAX 评分）、完全血运重建可能性 三维评估，兼顾患者意愿制定个体化方案。
3. 基础前提：所有血运重建均需建立在最佳药物治疗（OMT） 基础上，药物为冠心病管理基石。

二、诊断评估：功能学 + 影像学双升级

1. 冠脉功能学评估（核心突破）

• 临界病变（直径狭窄 50%-90%）：FFR（ⅠA）、iFR（ⅠA） 为首选，iFR 无需血管扩张剂，与 FFR 等效，简化操作流程。
• 多支血管病变：推荐 FFR 指导血运重建决策（ⅡaB），避免过度介入或遗漏缺血病变。
• 不推荐：静息 Pd/Pa、CT-FFR 等证据不足的功能学指标。

2. 腔内影像学评估

• 无保护左主干病变：IVUS（ⅡaB） 优先，评估病变负荷、管腔面积，优化支架植入。
• 支架优化与再狭窄：OCT 推荐级别提升（ⅡaB），分辨率更高，精准识别斑块成分、支架贴壁不良；IVUS 与 OCT 均为支架内再狭窄机制评估的重要工具（ⅡaC）。
• 大隐静脉桥血管 PCI：远端保护装置推荐降级（Ⅱa），不再作为 Ⅰ 类强制推荐。

三、稳定型冠心病（SCAD）：策略选择精细化

1. 血运重建指征

• 症状层面：OMT 控制不佳的心绞痛、严重缺血（无创检查提示大面积缺血 / 多节段缺血）。
• 预后层面：左主干病变、三支病变、前降支近段严重病变，合并左室功能下降。

2. PCI vs CABG 决策框架

3. 关键评分推荐

• 手术风险：STS 评分（ⅠB）＞EUROSCORE II（ⅡbB），STS 对 CABG 围术期风险评估更优。
• 解剖复杂性：SYNTAX 评分（ⅠB），左主干 / 多支病变必评，指导术式选择。

四、急性冠脉综合征（ACS）：再灌注与完全血运重建再定义

1. NSTE-ACS

• 分层管理：高危患者（GRACE 评分＞140、顽固性心绞痛、心衰、动态 ST-T 改变）推荐24 小时内侵入性策略（ⅠA）；中危患者 72 小时内侵入性评估。
• 血运重建逻辑：优先处理罪犯病变，残余多支病变参照 SCAD 标准，以功能学评估指导完全血运重建。

2. STEMI（核心更新）

• 再灌注时效：发病2-3 小时内再灌注获益最大化；发病 12-48 小时、溶栓后 2-24 小时患者，仍推荐常规冠脉造影 + 必要 PCI（ⅠA）。
• 多支病变处理：非梗死相关血管（IRA） 推荐出院前完成血运重建（ⅡaA），同期 / 分期无明确优劣，避免同期处理心源性休克患者的非 IRA（Ⅲ 级推荐，有害）。
• 特殊场景：院外心脏骤停伴 STEMI 心电图，立即冠脉造影 + PCI（Ⅰ 级，较 2014 版升级）。

3. 心源性休克

• 仅处理梗死相关血管（IRA），禁止同期干预非 IRA（Ⅲ 级推荐），基于 CULPRIT-SHOCK 研究：同期完全血运重建增加 30 天及 1 年死亡率。

五、PCI 技术与器械：标准化与规范化

1. 入路与支架

• 入路：经桡动脉为所有 PCI 首选（ⅠA），仅在桡动脉禁忌（如严重痉挛、闭塞）时选股动脉。
• 支架：药物洗脱支架（DES）为唯一推荐（ⅠA），覆盖所有临床场景（SCAD/ACS、简单 / 复杂病变）；生物可吸收支架仅用于临床研究（Ⅲ 级，不推荐常规使用）。

2. 病变处理策略

• 分叉病变：主支单支架 + 必要时边支球囊扩张 / 支架（Provisional 策略，ⅠA），推荐级别由 Ⅱa 升至 Ⅰ 级。
• 左主干真性分叉病变：DK-Crush 术式（ⅡbB），优于传统 Provisional 策略，基于 DK-Crush V 研究证据。
• 慢性完全闭塞病变（CTO）：OMT 无效心绞痛、大面积缺血证据时，推荐 PCI（Ⅱa），强调技术成熟团队操作。

六、抗栓管理：个体化与出血 / 缺血平衡

1. 双联抗血小板（DAPT）疗程

• SCAD-PCI：标准6 个月 DAPT（ⅠA），高缺血 / 低出血可延长至 12 个月，高出血可缩短至 3 个月。
• ACS-PCI：标准12 个月 DAPT（ⅠA），高出血风险患者可考虑 6 个月（Ⅱb）。
• 核心原则：缺血与出血风险分层决定疗程，优先评估出血风险（PRECISE-DAPT、ACUITY 评分）。

2. 抗凝与抗栓联合（房颤合并冠心病）

• 首选新型口服抗凝药（NOAC）+ 单联抗血小板（ⅠA），优于华法林 + 双联抗血小板；达比加群 150mg 剂量优于 110mg（ⅡaB）。
• 三联抗栓（NOAC+DAPT）疗程尽量缩短（≤1 个月），避免长期出血风险。

3. 围术期抗栓

• 未使用 P2Y12 抑制剂的 ACS/PCI 患者：推荐Cangrelor（静脉 P2Y12 抑制剂） 快速起效，替代口服负荷剂量。
• 比伐卢定地位下降：不再作为 STEMI-PCI 首选抗凝，仅用于肝素禁忌患者。

七、特殊人群与围术期管理

1. 糖尿病患者：多支病变优先 CABG（ⅠA），PCI 仅推荐用于 SYNTAX 低中危、技术可实现完全血运重建者。
2. 心衰合并冠心病：大面积存活心肌、缺血驱动的心衰，血运重建（CABG 优先）可改善预后（ⅡaB）。
3. 老年 / 高出血风险：优先桡动脉入路、短疗程 DAPT、NOAC 替代华法林，避免过度抗栓。
4. 造影剂肾病预防：等渗 / 低渗造影剂、充分水化，避免肾毒性药物，高危患者术前术后监测肾功能。

八、2018 版核心更新亮点（对比 2014 版）

1. 功能学评估升级：iFR 获 ⅠA 推荐，与 FFR 并列临界病变金标准。
2. 完全血运重建地位强化：贯穿 SCAD、ACS 全场景，STEMI 非 IRA 血运重建明确推荐。
3. 技术标准化：桡动脉入路、DES 支架、Provisional 分叉策略均升为 ⅠA 类强制推荐。
4. 抗栓个体化：DAPT 疗程分层、NOAC 在房颤合并冠心病中全面替代华法林。
5. 影像学价值提升：OCT 指导支架优化、IVUS 评估左主干病变推荐级别上调。

九、临床实践核心启示

1. 决策模式：摒弃 “单学科主导”，强制推行心脏团队联合决策，平衡 PCI 与 CABG 利弊。
2. 评估逻辑：从 “解剖狭窄” 转向 “缺血驱动”，功能学 + 影像学双评估避免盲目介入。
3. 策略核心：完全血运重建为首要目标，结合风险分层选择最优术式，兼顾短期安全与长期预后。
4. 抗栓核心：以 “出血 / 缺血平衡” 为底线，个体化制定 DAPT 疗程与抗凝方案，降低并发症。