2019 AATS/ACC/ASE/SCAI/STS 专家共识：心脏瓣膜病患者优化护理建议（核心要点）

一、核心定位与总体目标

• 核心定位：作为体系化护理标准，衔接 2014/2017 AHA/ACC 瓣膜病管理指南，聚焦 “机构 - 团队 - 流程 - 患者” 全链条，而非单纯临床诊疗建议，填补瓣膜病分级诊疗与质量管控空白。
• 总体目标
  1. 提升瓣膜病早期识别率，减少 30%~50% 符合干预指征患者的漏诊 / 漏转；
  2. 建立分级诊疗中心，平衡 “诊疗可及性” 与 “高质量结局”；
  3. 规范多学科协作（MDT）与患者共同决策（SDM），避免治疗方案选择偏差；
  4. 强制数据上报与质量公开，以国家基准倒逼机构能力提升；
  5. 推动手术 / 介入技术规范化，优先瓣膜修复、保障微创治疗合理应用。
   

二、分级诊疗中心架构（核心创新）

• 核心要求：两类中心均需具备独立瓣膜病诊疗团队，禁止 “兼职诊疗”；综合中心需覆盖心脏外科、介入心脏病学、超声心动图、麻醉、老年病、肾内科、神经内科等多学科，基础中心至少覆盖核心临床与影像学科。

三、全流程标准化护理流程（从筛查到长期随访）

1. 早期筛查与识别（基层 / 首诊环节）

• 重点筛查人群：≥65 岁老年人（75 岁以上中重度瓣膜病患病率达 4%~10%）、高血压 / 冠心病 / 房颤患者、风湿性心脏病病史者、瓣膜病家族史人群；
• 筛查手段：常规心脏听诊 + 经胸超声心动图（TTE），基层机构需具备基础 TTE 诊断能力，异常病例立即转诊至瓣膜中心；
• 关键原则：无症状严重瓣膜病需主动监测，避免 “等症状出现再干预” 导致心室不可逆损伤。

2. 多学科评估（MDT 核心机制）

• MDT 组成：心脏外科医师、介入心脏病医师、超声心动图医师、心脏麻醉医师、心衰专科医师、老年病医师（按需）、临床药师、专科护士；
• 运行规范：每周固定 MDT 会诊，所有复杂 / 高风险病例 100% 讨论；会诊需记录瓣膜病变分型、心功能、合并症、手术 / 介入风险、治疗方案（修复 vs 置换、外科 vs 介入），并结合患者偏好决策；
• 核心价值：避免单一学科决策偏差（如单纯介入医师过度推荐 TAVR、外科医师忽视微创获益），优先二尖瓣修复（优于置换）、合理选择 TAVR/SAVR 适应证。

3. 患者共同决策（SDM）与知情同意

• 强制要求：所有干预决策需采用标准化决策辅助工具，向患者清晰告知不同方案的获益、风险、康复周期、生活质量影响、长期随访要求；
• 重点告知内容：机械瓣 vs 生物瓣选择（抗凝需求、使用寿命）、TAVR 术后瓣周漏 / 传导阻滞风险、外科手术创伤与恢复时间、无症状患者监测 vs 早期干预的利弊；
• 原则：以患者为中心，结合年龄、预期寿命、合并症、生活方式制定个体化方案，杜绝 “医生主导、患者被动接受”。

4. 诊疗实施规范

• 手术 / 介入准入：术者需具备对应术式的最低例数资质（参考 2018 TAVR 术者 / 机构共识），机构需满足手术室 / 导管室硬件、急救设备、体外循环支持能力；
• 技术优先原则：原发性二尖瓣反流优先修复（修复率作为机构核心质控指标）；主动脉瓣狭窄根据风险分层（低 / 中 / 高 / 极高危）选择 SAVR 或 TAVR；三尖瓣病变优先介入 / 微创治疗；
• 围术期管理：标准化抗凝（机械瓣术后华法林，INR 目标 2.0~3.0）、心衰优化治疗（术前调整利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂）、感染性心内膜炎预防（牙科 / 侵入性操作前抗生素预防）。

5. 长期随访与慢病管理

• 随访频率：
  • 轻度瓣膜病：每年 1 次 TTE + 临床评估；
  • 中重度瓣膜病（未干预）：每 6~12 个月 TTE，症状加重立即复查；
  • 术后 / 介入后：1 个月、3 个月、6 个月、1 年常规随访，之后每年 1 次；
   
• 随访核心内容：瓣膜功能（TTE 评估狭窄 / 反流程度）、心功能（NYHA 分级、BNP）、抗凝监测（INR）、并发症筛查（房颤、心内膜炎、出血 / 血栓）、生活质量评估；
• 患者自我管理：培训症状识别（呼吸困难、水肿、心悸、发热）、每日体重 / 血压 / 心率监测、抗凝药物规范服用、避免过度劳累 / 感染，异常症状 24 小时内就医。

四、质量管控与数据上报（强制性要求）

1. 国家注册登记参与

• 所有瓣膜中心强制参与国家注册系统：
  • 介入治疗（TAVR 等）：STS/ACC TVT 注册登记，要求数据完整率、准确率连续 2 个季度达 “绿色评级”（≥95%）；
  • 外科手术：STS 成人心脏手术数据库（ACSD）或同等国家级外科注册系统；
   
• 数据上报内容：患者基线特征、病变分型、术式、围术期并发症、短期（30 天）与长期（1 年）死亡率、再入院率、瓣膜功能、生活质量。

2. 质量指标与公开透明

• 核心质控指标：瓣膜修复率（原发性二尖瓣反流≥80%）、30 天死亡率、卒中发生率、瓣周漏发生率、永久起搏器植入率（TAVR 术后）、再干预率、患者满意度；
• 公开要求：综合与基础中心均需公开手术 / 介入结局数据，与国家基准对比，接受社会监督；
• 质量改进机制：定期开展死亡率与并发症（M&M）讨论会，分析不良事件原因，制定改进方案；持续开展医护培训，更新技术与指南认知。

五、关键临床护理要点（患者端核心建议）

1. 药物管理

• 抗凝治疗：机械瓣术后终身华法林，INR 严格控制在目标范围，避免漏服 / 过量；生物瓣术后抗凝 3~6 个月（合并房颤者延长）；
• 心衰优化：常规使用利尿剂、β 受体阻滞剂、ARNI/ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂，根据心功能调整剂量；
• 感染预防：牙科、泌尿、消化等侵入性操作前，预防性使用抗生素，降低感染性心内膜炎风险。

2. 生活方式干预

• 体重管理：BMI 控制 18.5~24.9，肥胖者减重（每减重 10kg，心脏负荷降低 15%）；
• 饮食：低盐（＜5g / 天）、低脂、适量优质蛋白，避免暴饮暴食（减少胃肠道淤血对心脏的压迫）；
• 活动：个体化运动计划（以 Borg 量表评估强度），避免重体力劳动、剧烈运动，术后逐步恢复活动；
• 禁忌：严格戒烟（加速瓣膜钙化）、限制饮酒（干扰抗凝代谢、诱发心衰），避免情绪剧烈波动（升高血压心率，加重瓣膜反流）。

3. 急症处理

• 急性心衰（端坐呼吸、粉红色泡沫痰）：立即半卧位、双腿下垂，舌下含服硝酸甘油，拨打急救电话；
• 抗凝相关出血：轻微出血（牙龈、皮下瘀斑）局部压迫；严重出血（呕血、黑便、颅内出血）立即停用抗凝药，急诊就医；
• 感染性心内膜炎（持续发热、新杂音、皮肤瘀点）：24 小时内就诊，尽早使用抗生素治疗。

六、共识核心价值与临床意义

1. 体系化突破：首次将瓣膜病护理从 “单一诊疗” 升级为 “分级中心 + MDT + 全流程管理”，解决既往诊疗碎片化、质量参差不齐的问题；
2. 质量与可及性平衡：通过分级中心建设，既保障复杂病例在高水平中心诊疗，又让常见病例在基层获得规范服务，避免资源浪费；
3. 患者获益最大化：强调早期干预、瓣膜修复优先、共同决策，减少不可逆心功能损伤，提升长期生存率与生活质量；
4. 行业规范引领：为全球瓣膜病诊疗体系建设提供模板，推动术者资质、机构准入、质量管控的标准化，后续成为各国瓣膜病护理的重要参考依据。