2017 年美国神经重症监护学会目标温度管理指南解读：核心实施要点

一、TTM 的适用人群与目标温度

1. 明确适用场景

• 心脏骤停后恢复自主循环（ROSC）的成人患者，无论初始心律如何，均推荐实施 TTM。
• 重症缺血性卒中、脑出血伴顽固性颅内压（ICP）升高患者，可考虑选择性应用 TTM。
• 不推荐对创伤性脑损伤（TBI）患者常规实施 TTM，仅在特定难治性高热病例中谨慎使用。

2. 目标温度选择

• 推荐目标温度范围为 32℃-36℃，无需严格限定单一数值，可根据患者病情个体化调整。
• 不推荐将体温降至 32℃以下（深度低温），因会增加感染、凝血功能障碍等并发症风险；也不建议维持体温在 37.5℃以上（避免高热加重脑损伤）。

二、TTM 实施的关键流程

1. 诱导期（快速降温阶段）

• 启动时机：ROSC 后尽快启动，理想时间窗为 ROSC 后 2-4 小时内，最迟不超过 6 小时。
• 降温方法：推荐使用血管内降温系统（如降温导管），精准度更高；也可联合体表降温设备（冰毯、冰袋）辅助降温。
• 监测要求：每 15-30 分钟监测一次核心体温（首选膀胱、食管或肺动脉温度传感器），避免降温过快（建议每小时降温 1-2℃）。

2. 维持期（稳定控温阶段）

• 持续时间：推荐维持目标温度至少 24 小时，对于严重脑损伤患者，可延长至 48-72 小时，具体时长由神经功能评估结果决定。
• 波动控制：严格控制体温波动范围在 ±0.5℃内，避免体温反复升高或降低，否则会削弱神经保护效果。
• 支持治疗：维持血流动力学稳定（平均动脉压≥65mmHg），保证脑灌注；预防寒战（可使用咪达唑仑、丙泊酚等镇静药物，必要时加用神经肌肉阻滞剂）。

3. 复温期（缓慢升温阶段）

• 升温速率：推荐缓慢升温，速率为每小时 0.25-0.5℃，全程持续 12-24 小时，避免快速升温导致脑充血或再灌注损伤。
• 终点温度：复温至 36.5℃-37.5℃的正常体温范围后，继续维持体温稳定至少 24 小时，防止反跳性高热。
• 监测重点：升温期间加强癫痫、ICP 升高的监测，及时调整镇静、抗癫痫药物剂量。

三、监测与并发症管理

1. 全程监测指标

• 核心体温：持续监测，优先选择侵入性温度传感器，确保数据准确。
• 神经功能：每日评估意识状态（GCS 评分）、瞳孔反射，必要时通过脑电图（EEG）监测癫痫样放电。
• 器官功能：监测血常规、凝血功能（预防出血）、电解质（低血钾、低血镁常见）、血糖（避免低血糖或高血糖），以及感染指标（发热可能提示感染或复温反应）。

2. 常见并发症处理

• 寒战：采用 “镇静 - 镇痛 - 神经肌肉阻滞” 阶梯方案，首选咪达唑仑联合芬太尼，无效时加用维库溴铵等肌松药。
• 感染：加强无菌操作，预防性使用抗生素需严格评估，避免过度使用；出现发热时及时鉴别是感染还是复温反应。
• 凝血功能障碍：监测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），必要时补充凝血因子或血小板。
• 电解质紊乱：重点纠正低血钾（维持血钾 4.0-4.5mmol/L），可通过静脉补钾或口服补钾制剂。

四、特殊人群调整

• 儿童患者：目前证据有限，可参照成人指南，目标温度仍为 32℃-36℃，但需根据体重调整降温设备参数和药物剂量。
• 孕妇患者：需兼顾胎儿安全，优先选择体表降温，避免血管内降温设备的侵入性操作，目标温度可维持在 34℃-36℃。
• 肾功能不全患者：加强电解质监测，避免使用肾毒性药物，必要时通过血液透析纠正严重电解质紊乱。