2017 年美国风湿病学会（ACR）糖皮质激素诱发骨质疏松症指南概要解读

一、指南适用人群与风险分层

1. 适用范围

• 年龄≥18 岁，计划使用 GC（泼尼松等效剂量≥5mg/d）持续≥3 个月的患者，无论基线骨密度如何。
• 已长期使用 GC（≥3 个月）但未接受骨质疏松干预的患者，需立即评估并启动管理。

2. 骨折风险分层

• 高风险：既往有脆性骨折史、髋部 / 腰椎骨密度 T 值≤-2.5、GC 剂量≥10mg/d（泼尼松等效）；或合并类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫病。
• 中风险：GC 剂量 5-9mg/d，或髋部 / 腰椎 T 值在 - 1.0~-2.5 之间，同时存在年龄≥65 岁、吸烟、饮酒等危险因素。
• 低风险：GC 剂量 5-9mg/d，基线骨密度正常（T 值≥-1.0），无其他骨折危险因素。

二、核心干预策略

1. 基础预防措施（所有风险人群通用）

• 营养干预：每日钙摄入目标 1000-1200mg，优先食物补充（奶制品、豆制品），不足时加用钙剂；每日维生素 D 摄入目标 600-800IU，缺乏者可补充至 800-1200IU，结合日晒促进合成。
• 运动干预：每周 3 次抗阻运动（哑铃、弹力带训练）+ 负重运动（快走、太极），改善肌肉力量和骨密度；避免长期制动。
• 生活方式调整：戒烟限酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料；减少 GC 剂量（在病情允许前提下），采用最小有效剂量维持治疗。

2. 药物预防与治疗

• 高风险人群：启动 GC 治疗的同时，立即开始骨保护药物治疗，首选双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸），不耐受者可选用地诺单抗（每 6 个月皮下注射 1 次）。
• 中风险人群：GC 使用≥3 个月后评估，若骨密度下降或危险因素未改善，启动双膦酸盐类药物治疗。
• 低风险人群：无需药物预防，每 6-12 个月监测骨密度，若出现骨量减少则及时干预。
• 特殊人群用药：
  • 肾功能不全患者（GFR≥35ml/min）可使用双膦酸盐类；GFR＜35ml/min 优先选择地诺单抗。
  • 绝经后女性可联合使用选择性雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬），但需排除乳腺癌、血栓病史。

三、监测与随访要点

• 骨密度监测：GC 治疗开始后 12 个月内复查双能 X 线吸收法（DXA），之后每 1-2 年监测 1 次，重点关注腰椎和髋部骨密度变化。
• 实验室监测：定期检测血钙、血磷、肝肾功能、维生素 D 水平，药物治疗期间需监测骨转换标志物（如 β-CTX）评估疗效。
• 骨折风险随访：每年评估跌倒风险，动态调整预防措施；若发生脆性骨折，立即升级治疗方案（如换用骨形成促进剂特立帕肽）。

四、停药后管理

• GC 停药后，继续维持基础预防措施 1-2 年。
• 高风险患者需继续药物治疗至骨密度稳定（连续 2 次监测无下降），再逐渐停药；中低风险患者可停药后每 1-2 年监测骨密度，警惕骨量反弹丢失。