急性闭合性软组织损伤诊疗与疼痛管理专家共识

一、定义与分期

1. 定义

2. 临床分期（基于病理生理过程）

二、诊断要点

1. 病史采集：重点询问损伤机制（如运动时拉伤、跌倒时挫伤）、受伤时间、疼痛性质（刺痛 / 胀痛）、加重 / 缓解因素（如活动后加重、休息后减轻）。
2. 体格检查：
   • 视诊：观察局部肿胀范围、皮肤颜色（青紫 / 发红）、有无畸形（如韧带损伤后的关节错位）；
   • 触诊：评估压痛部位（明确损伤核心区域）、局部温度（急性期常伴皮温升高）、有无波动感（排除血肿）；
   • 功能评估：测试受累部位的主动 / 被动活动度（如肌肉拉伤时关节屈伸受限）、肌力（如肌腱损伤时肌力下降），避免暴力检查加重损伤。
3. 影像学检查：
   • 首选超声：快速评估软组织损伤程度（如肌肉撕裂范围、韧带连续性、有无血肿），且无辐射，适合急性期快速排查；
   • X 线：仅用于排除骨折、关节脱位（软组织损伤本身 X 线无阳性表现）；
   • MRI：适用于中重度损伤（如完全性韧带撕裂、大血肿），明确损伤细节（如肌肉纤维断裂程度），指导后续治疗方案选择。

三、分期治疗原则与方案

1. 急性期（0-48 小时）：“止血、消肿、镇痛” 为核心

• 休息（Rest）：避免受伤部位负重或活动，如肌肉拉伤后制动患肢，韧带扭伤后使用支具固定（如踝关节扭伤用弹性绷带加压），减少出血和二次损伤；
• 冰敷（Ice）：每次 15-20 分钟，间隔 2-3 小时重复 1 次，用毛巾包裹冰袋避免冻伤皮肤，通过低温收缩血管、减轻水肿和疼痛；
• 加压包扎（Compression）：用弹性绷带适度加压（以能伸入 1 指为宜），从损伤远端向近端缠绕，减少局部出血和肿胀，注意避免过紧导致血液循环障碍（如远端肢体发麻、发紫需及时松开）；
• 抬高患肢（Elevation）：将受伤部位抬高至高于心脏水平（如脚踝扭伤后垫枕抬高），利用重力促进静脉回流，减轻水肿；
• 药物治疗：
  • 镇痛首选外用非甾体抗炎药（NSAIDs）（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂），直接作用于损伤局部，副作用少于口服药；
  • 若疼痛剧烈（视觉模拟评分 VAS≥6 分），可短期口服 NSAIDs（如布洛芬、塞来昔布），疗程不超过 3 天，避免长期使用（减少胃肠道刺激）；
  • 禁用热敷、按摩、活血药物（如红花油）：急性期热敷会扩张血管加重出血，按摩可能导致损伤组织移位，活血药物会增加出血风险。

2. 亚急性期（48 小时 - 1 周）：“促进吸收、缓解疼痛、预防粘连”

• 物理治疗：
  • 改用温热敷（每次 20-30 分钟，每日 2 次）：促进局部血液循环，加速水肿和淤血吸收；
  • 超声波治疗：通过低频超声促进软组织修复，减轻炎症反应；
  • 轻柔手法按摩：仅在疼痛明显减轻后（VAS≤4 分）进行，以 “顺时针环形按摩” 为主，避开压痛核心区，避免暴力按压；
• 药物治疗：
  • 继续外用 NSAIDs（如氟比洛芬凝胶贴膏），若疼痛缓解可停用口服药；
  • 可加用消肿药物（如迈之灵片），促进静脉回流，加速肿胀消退；
• 早期活动：在疼痛耐受范围内进行轻柔的主动活动（如肌肉拉伤后缓慢收缩 - 放松训练），避免长期制动导致肌肉萎缩或关节僵硬。

3. 恢复期（1 周 - 4 周）：“修复组织、恢复功能、预防复发”

• 康复训练：
  • 肌力训练：从等长收缩（如膝关节周围肌肉损伤后 “直腿抬高”）开始，逐渐过渡到等张收缩（如踝关节扭伤后 “踮脚训练”），避免过度用力导致二次损伤；
  • 关节活动度训练：缓慢增加受累关节的屈伸范围（如肘关节挫伤后 “屈伸练习”），每次 10-15 分钟，每日 2 次，预防关节粘连；
  • 平衡与协调性训练：适用于关节损伤（如踝关节、膝关节），如单腿站立训练，增强关节稳定性，减少复发风险；
• 物理治疗：
  • 红外线照射、蜡疗：促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛；
  • 冲击波治疗：适用于慢性疼痛或软组织粘连（如肌肉拉伤后局部硬结），促进组织修复；
• 药物治疗：仅在活动后仍有轻微疼痛时，短期外用 NSAIDs，无需常规口服药物。

四、疼痛管理策略（多模式镇痛）

1. 轻度疼痛（VAS 1-3 分）：优先物理治疗（如冰敷 / 热敷、轻柔按摩）+ 外用 NSAIDs；
2. 中度疼痛（VAS 4-6 分）：外用 NSAIDs + 口服 NSAIDs（疗程≤5 天），或联合物理治疗（如超声波）；
3. 重度疼痛（VAS ≥7 分）：短期口服 NSAIDs + 弱阿片类药物（如氨酚曲马多），但需严格控制疗程（≤3 天），避免成瘾，同时排查是否合并血肿、骨折等严重损伤；
4. 特殊人群：
   • 儿童 / 老年人：优先外用 NSAIDs，口服药选择对胃肠道刺激小的药物（如塞来昔布），剂量减半；
   • 胃肠道疾病患者（如胃溃疡）：口服 NSAIDs 需联合胃黏膜保护剂（如奥美拉唑），或改用选择性 COX-2 抑制剂（如依托考昔），减少胃肠道损伤。

五、并发症处理与转诊指征

1. 常见并发症及处理

• 血肿：小血肿（直径＜5cm）可自行吸收，大血肿（直径≥5cm）需超声引导下穿刺引流，避免感染；
• 软组织粘连：恢复期加强关节活动度训练，必要时行手法松解或冲击波治疗；
• 慢性疼痛（损伤后＞4 周仍疼痛）：排查是否存在未修复的损伤（如肌腱部分撕裂），需 MRI 复查，调整康复方案，必要时转诊疼痛科行神经阻滞治疗。

2. 转诊指征（基层医院需及时转诊至上级医院）

• 损伤后出现远端肢体麻木、苍白、发凉（提示血管或神经损伤）；
• 关节明显畸形、活动完全受限（怀疑韧带完全撕裂或关节脱位）；
• 影像学提示大血肿（直径≥5cm）、肌肉完全断裂或合并骨折；
• 经规范治疗 1 周后，疼痛、肿胀无明显缓解甚至加重。

六、预防建议

1. 运动前充分热身（如动态拉伸），避免突然剧烈运动；
2. 运动时佩戴护具（如篮球运动戴护膝、足球运动戴护踝）；
3. 避免过度疲劳运动，注意动作规范（如避免弯腰搬重物导致腰部肌肉拉伤）；
4. 损伤恢复期循序渐进恢复活动，避免过早剧烈运动导致复发。