骨质疏松症基层合理用药指南

一、用药前核心评估：明确治疗人群与风险分层

1. 需启动药物治疗的人群（基层筛选重点）

• 确诊 OP 患者：双能 X 线吸收法（DXA）检测骨密度 T 值≤-2.5（腰椎、髋部或前臂），无论是否有骨折；
• 骨量减少合并高骨折风险者：骨密度 T 值在 - 2.5~-1.0（骨量减少），且满足以下任一条件：
  • 既往发生过椎体、髋部、桡骨远端等脆性骨折（轻微外力即骨折）；
  • 骨折风险预测工具（FRAX）评估未来 10 年主要 OP 性骨折概率≥20%，或髋部骨折概率≥3%；
  • 存在明确导致骨丢失的疾病（如类风湿关节炎、甲状腺功能亢进）或长期使用糖皮质激素（≥5mg/d 泼尼松，持续≥3 个月）。

2. 风险分层与用药优先级

二、基础治疗药物：所有 OP 患者的 “必选方案”

1. 钙剂：补充骨代谢原料

• 推荐剂量：成人每日元素钙总摄入量（饮食 + 补充剂）达 800~1200mg；50 岁以上女性 / 65 岁以上男性需 1000~1200mg/d；
• 常用制剂与选择：
  • 碳酸钙：含钙量高（约 40%）、价格低，需随餐服用（胃酸帮助吸收），适合胃功能正常者；常用剂量：每次 500mg（元素钙），每日 1~2 次；
  • 枸橼酸钙：含钙量低（约 21%）、吸收无需大量胃酸，适合胃酸缺乏、服用抑酸药者；常用剂量：每次 300mg（元素钙），每日 2~3 次；
• 注意事项：
  • 避免单次大剂量补充（＞500mg 元素钙），分次服用吸收更佳；
  • 不推荐 “过量补钙”（每日＞2000mg），可能增加肾结石、便秘风险；
  • 与铁剂、某些抗生素（如四环素）间隔 2 小时服用，避免影响吸收。

2. 维生素 D：促进钙吸收与利用

• 推荐剂量：成人每日 400IU；50 岁以上 / OP 患者每日 800~1200IU；
• 常用制剂与选择：
  • 普通维生素 D（维生素 D2/D3）：适合无明显维生素 D 缺乏者，每日 800IU 口服；
  • 活性维生素 D（骨化三醇、阿法骨化醇）：适合维生素 D 吸收障碍（如慢性肾病）、老年人（肾 1α- 羟化酶活性下降），无需肝脏 / 肾脏活化，直接起效；骨化三醇常用剂量：每次 0.25μg，每日 1~2 次；
• 注意事项：
  • 服用活性维生素 D 需定期监测血钙（每 3~6 个月 1 次），避免高钙血症（症状：恶心、多尿、乏力）；
  • 普通维生素 D 可通过日晒（每日 10:00-15:00，暴露手臂 / 腿部皮肤 15~30 分钟）辅助补充，尤其适合户外活动少的老年人。

三、抗骨质疏松症药物：分 “抑制骨吸收”“促进骨形成” 两类

（一）抑制骨吸收药物（基层首选，适合大多数 OP 患者）

1. 双膦酸盐类：一线、长效药物

• 作用机制：抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，增加骨密度，降低椎体 / 髋部骨折风险；
• 常用药物与用法：

  药物名称	剂型	用法用量	适用人群
  阿仑膦酸钠	片剂	每周 70mg（单次服用），或每日 10mg	绝经后 OP、男性 OP、糖皮质激素性 OP
  唑来膦酸	注射剂	每年 5mg（静脉滴注，15 分钟以上）	高风险 OP、口服药物不耐受者
  利塞膦酸钠	片剂	每周 35mg（单次服用）	绝经后 OP，尤其合并骨痛者

• 关键用药注意事项：
  • 口服双膦酸盐需 “空腹、直立服用”：晨起空腹用 200~300ml 温开水送服，服药后保持站立 / 坐位 30 分钟，避免平卧（减少食道刺激，预防食管炎）；
  • 唑来膦酸需注意 “急性期反应”：用药后 1~3 天可能出现发热、肌肉酸痛，可提前口服对乙酰氨基酚（500mg）预防；
  • 疗程：一般 3~5 年，需定期（每 6~12 个月）评估骨密度，若骨密度明显改善、无骨折，可考虑 “药物假期”（暂停用药 1~2 年，继续监测）。

2. 降钙素类：短期镇痛 + 辅助抗骨松

• 作用机制：抑制破骨细胞活性，同时缓解骨痛（尤其椎体压缩性骨折所致疼痛）；
• 常用药物与用法：
  • 鲑鱼降钙素鼻喷剂：每日 200IU（1 喷），喷于一侧鼻孔；
  • 鲑鱼降钙素注射液：每次 50IU，每周 2~3 次，肌肉注射；
• 注意事项：
  • 疗程≤3 个月，不推荐长期使用（可能导致骨形成抑制）；
  • 鼻喷剂使用前需清洁鼻腔，避免鼻腔炎症时使用；
  • 少数患者可能出现面部潮红、恶心，多可耐受。

3. 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：仅用于绝经后女性

• 作用机制：在骨骼中模拟雌激素作用，抑制骨吸收，不刺激乳腺和子宫；
• 常用药物：雷洛昔芬，每日 60mg 口服；
• 注意事项：
  • 禁忌证：有静脉血栓病史（如深静脉血栓、肺栓塞）、严重肝病者；
  • 副作用：可能出现潮热、下肢水肿，需告知患者；
  • 不推荐用于有乳腺癌病史或高风险者。

（二）促进骨形成药物（基层转诊指征，需上级医院使用）

• 代表药物：特立帕肽（甲状旁腺激素类似物）；
• 作用机制：刺激成骨细胞活性，促进骨形成，适合严重 OP（T 值≤-3.5）、多次骨折者；
• 注意事项：
  • 需皮下注射（每日 20μg），疗程≤2 年；
  • 价格较高，且需监测血钙、骨密度，基层医院暂不常规开展，建议转诊至上级医院评估使用。

四、特殊人群用药：老年人、合并症患者的调整策略

1. 老年人（≥65 岁）

• 优先选择 “长效、便捷制剂”：如唑来膦酸（每年 1 次注射）、阿仑膦酸钠（每周 1 次口服），减少漏服；
• 避免使用需频繁监测的药物：如活性维生素 D 需每 3 个月查血钙，若患者无法定期复查，可优先用普通维生素 D；
• 慎用高剂量双膦酸盐：若肌酐清除率＜35ml/min，需减量或换用唑来膦酸（无需调整剂量）。

2. 糖皮质激素性 OP

• 基础治疗：钙剂 + 活性维生素 D（每日 800~1200IU），无论激素剂量大小均需补充；
• 抗骨松药物：首选双膦酸盐（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸），若不耐受可选用降钙素；
• 用药时机：激素使用＞3 个月，即启动抗骨松药物，持续至激素停用后 6~12 个月。

3. 合并慢性肾病（CKD 3~5 期）

• 避免使用普通维生素 D（肾脏活化障碍），改用活性维生素 D（骨化三醇），剂量减半（每次 0.125μg，每日 1 次）；
• 双膦酸盐选择：唑来膦酸、帕米膦酸钠可用于 CKD 3~4 期，CKD 5 期（透析患者）需转诊至肾内科评估。

五、用药监测与转诊指征

1. 常规监测项目

• 疗效监测：每 12 个月查 1 次骨密度（腰椎 + 髋部），评估骨密度变化；
• 安全监测：
  • 服用双膦酸盐：每年查 1 次肾功能（肌酐、估算肾小球滤过率）；
  • 服用活性维生素 D / 钙剂：每 3~6 个月查 1 次血钙、血磷；
  • 服用 SERMs：每年查 1 次乳腺超声、子宫超声。

2. 基层转诊至上级医院的情况

• 用药后出现严重副作用：如双膦酸盐导致的严重食管炎、高钙血症（血钙＞2.75mmol/L）；
• 骨密度持续下降（每年 T 值下降＞0.5）或新发骨折；
• 特殊类型 OP：如肿瘤相关性 OP、罕见遗传性 OP；
• 合并严重基础疾病：如 CKD 5 期、肝硬化、恶性肿瘤，需多学科协作治疗。

六、用药误区与患者教育

1. 常见误区纠正

• 误区 1：“只补钙就能治 OP”—— 钙剂是基础，需联合抗骨松药物（如双膦酸盐）才能抑制骨吸收、增加骨密度；
• 误区 2：“双膦酸盐会导致骨坏死，不敢用”—— 下颌骨坏死发生率极低（＜0.1%），多与拔牙、牙周炎相关，用药前排查口腔疾病即可；
• 误区 3：“绝经后女性必须用雌激素”—— 雌激素仅用于无乳腺癌 / 血栓风险者，SERMs、双膦酸盐更安全，是首选。

2. 患者教育重点

• 服药依从性：告知患者 “抗骨松药物需持续 3~5 年”，不可自行停药（否则骨密度可能反弹）；
• 生活方式配合：每日摄入高钙食物（如牛奶 300ml、豆腐 200g），避免吸烟、过量饮酒，每周进行 3~5 次抗阻运动（如快走、太极拳）；
• 骨折预防：家中避免地面湿滑，使用防滑鞋、扶手，减少跌倒风险（跌倒是脆性骨折的主要诱因）。

七、指南核心总结

1. 所有患者需补充钙剂 + 维生素 D，作为基础治疗；
2. 中高风险 OP 首选双膦酸盐（口服 / 注射），绝经后女性可选用 SERMs，骨痛明显者短期用降钙素；
3. 特殊人群（老年人、肾病患者）需调整药物剂型和剂量，避免副作用；
4. 定期监测骨密度、血钙、肾功能，必要时转诊上级医院，确保用药安全有效。