青少年特发性脊柱侧凸患者围手术期护理专家共识

一、术前护理：多维度评估与个体化准备

1. 病情评估与风险分层

• 畸形评估：通过站立位全脊柱正侧位 X 线片测量 Cobb 角（评估侧弯严重程度）、椎体旋转度（Nash-Moe 分级）及躯干平衡指标（双肩高度差、骨盆倾斜角），结合全脊柱 MRI 排查脊髓异常（如脊髓空洞、拴系）。对 Cobb 角＞40° 或进展性侧弯患者，标记手术节段及预期矫形目标。
• 心肺功能评估：AIS 患者常伴胸廓畸形，需行肺功能检查（FEV₁、FVC 占预计值百分比）及动脉血气分析，若 FEV₁＜60% 预计值，术前 2 周启动呼吸功能训练（如肺活量计吹瓶、腹式呼吸）；合并中重度限制性通气障碍者，联合呼吸科制定个体化预康复方案。
• 营养与生长评估：监测身高、体重、BMI，计算血清白蛋白（≥35g/L 为达标）、前白蛋白水平，对营养不良患者（BMI＜16kg/m² 或白蛋白＜30g/L），术前 1 周给予高蛋白肠内营养制剂（如乳清蛋白粉），避免术后切口愈合延迟。
• 心理评估：采用儿童抑郁量表（CDI）、社交焦虑量表（SASC）评估青少年心理状态，80% 以上患者因外观畸形存在自卑、焦虑，需通过同伴案例分享、矫形效果模拟图讲解，缓解对手术的恐惧，同时指导家长避免过度保护或负面暗示。

2. 术前准备与功能训练

• 体位适应性训练：术后需长期卧床，术前 3 天指导患者练习 “轴线翻身”（双手抱胸，肩、腰、臀同步转动）、床上大小便（使用便器时保持脊柱中立位），减少术后体位不适引发的躁动。
• 呼吸与咳痰训练：教会患者有效咳嗽（深吸气后屏气 3 秒，用力咳出痰液）、腹式呼吸（一手放腹部，吸气时腹部隆起，呼气时收紧），每日训练 3 次，每次 15 分钟；合并肺功能减退者，使用呼吸训练器（如三球仪），目标达到术前 FEV₁提升 10% 以上。
• 皮肤与器械准备：术前 1 天剃除全脊柱区域毛发（上至颈枕部，下至骶尾部），用中性肥皂清洗后碘伏消毒，避免皮肤破损；对需行术中唤醒试验的患者，术前 1 天训练 “术中唤醒配合”（如按指令活动手指、脚趾），确保术中能准确响应。
• 特殊准备：佩戴支具的患者，术前 2 周逐渐减少支具佩戴时间（每日减少 2 小时），避免突然脱支具导致肌肉失用；合并月经初潮的女性患者，协调手术时间避开月经期，减少术中出血风险。

二、术中护理：精准配合与安全保障

1. 体位管理与压力防护

• 手术体位安置：采用俯卧位，胸腹部垫专用硅胶垫（避免压迫胸廓影响呼吸），头部偏向一侧，下颌垫软枕，保持颈椎中立位；踝关节垫海绵垫，避免足背屈挛缩；上肢外展≤90°，腕关节保持功能位（背伸 15°），预防桡神经损伤。
• 体温维护：术中使用加温毯（设定 38℃）覆盖非手术区域，静脉输注液体及冲洗液经加温仪加热至 37℃，维持核心体温≥36℃，减少低体温引发的凝血功能异常及术后感染风险。

2. 术中监测与应急配合

• 神经功能监测：配合麻醉科开展体感诱发电位（SSEP）、运动诱发电位（MEP）监测，若出现波幅下降＞50% 或潜伏期延长＞10%，立即告知手术医生，协助调整手术操作（如降低撑开力度、调整螺钉位置）。
• 唤醒试验配合：当手术进行至脊髓减压或矫形关键步骤时，遵医嘱停止使用镇静药物，轻声唤醒患者，指导其按指令活动双侧手指、脚趾，确认神经功能正常后记录，异常时立即协助医生采取补救措施（如松解内固定器械）。
• 出血管理：AIS 手术出血较多，术中需精准记录出血量，每 30 分钟监测血压、心率，若出血量＞500ml，协助麻醉科输注自体血或异体血，维持血红蛋白≥80g/L，避免低血压导致脊髓缺血。

三、术后护理：康复指导与并发症防控

1. 生命体征与神经功能监测

• 基础监测：术后 6 小时内去枕平卧，头偏向一侧，持续心电监护（监测 BP、HR、SpO₂、体温），每 15 分钟记录 1 次；给予低流量吸氧（2-3L/min），维持 SpO₂≥95%；若出现血压下降（收缩压＜90mmHg）或心率加快（＞100 次 / 分），警惕内出血，立即报告医生并做好手术探查准备。
• 神经功能评估：术后每 2 小时评估双侧下肢感觉（如针刺觉、触觉）、运动功能（如踝背伸、跖屈肌力，采用肌力分级法记录）及括约肌功能（如膀胱充盈感、自主排尿情况），若出现下肢麻木、肌力下降或尿潴留，提示可能存在脊髓 / 神经根压迫，需立即协助行脊柱 MRI 检查。

2. 切口与引流管护理

• 切口护理：观察切口敷料有无渗血、渗液，渗血量＞50ml/h 时及时更换敷料并加压包扎；术后 48 小时内切口冰敷（每次 20 分钟，间隔 1 小时），减轻局部肿胀；术后 7-10 天拆线，拆线前每日用碘伏消毒切口周围皮肤，避免沾水。
• 引流管管理：妥善固定脊柱旁引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压；记录引流液颜色、量（术后 24 小时引流量通常＜500ml，逐渐减少），若引流液突然增多（＞100ml/h）或颜色由暗红变鲜红，警惕活动性出血；引流液＜50ml/24 小时时，遵医嘱拔除引流管。

3. 疼痛与康复管理

• 疼痛控制：采用多模式镇痛，术后 48 小时内使用静脉自控镇痛（PCA，药物多为舒芬太尼联合非甾体抗炎药），48 小时后改为口服镇痛药（如塞来昔布 200mg bid）；疼痛评分（NRS）＞4 分时，额外给予氨酚羟考酮片，同时通过听音乐、视频聊天等分散注意力，减少镇痛药物依赖。
• 康复训练：
  • 早期训练（术后 1-3 天）：指导患者进行踝关节屈伸、股四头肌等长收缩（每次收缩保持 5 秒，每组 20 次，每日 3 组），预防下肢深静脉血栓；术后第 3 天在支具保护下坐起（首次坐起时间＜30 分钟），逐渐过渡到床边站立。
  • 中期训练（术后 4-7 天）：佩戴定制支具（需贴合脊柱曲线，避免过紧压迫皮肤）行走，初始每日 2 次，每次 10-15 分钟，逐渐增加至每日 3-4 次，每次 30 分钟；进行腰背肌训练（如 “五点支撑法”，每次保持 10 秒，每组 15 次），增强脊柱稳定性。
  • 出院前训练（术后 10-14 天）：指导患者学习正确的日常姿势（如站立时双肩平齐、坐姿时腰背挺直），避免弯腰、扭腰、提重物（术后 3 个月内避免提＞5kg 物品）；教会家长协助患者进行支具护理（每日取下支具 1 次，清洁皮肤并涂抹润肤露，预防皮肤压疮）。

4. 常见并发症防控

• 深静脉血栓（DVT）：术后 24 小时内开始使用间歇充气加压装置（每日 2 次，每次 30 分钟），遵医嘱皮下注射低分子肝素（4000IU qd），持续 7-10 天；指导患者主动进行下肢活动，避免长时间卧床；若出现下肢肿胀、疼痛，立即行下肢血管超声检查，确诊 DVT 后给予抗凝治疗（如利伐沙班），并抬高患肢（高于心脏水平 20°）。
• 肺不张 / 肺部感染：术后鼓励患者有效咳嗽、咳痰，每日协助翻身拍背（从下往上、从外向内）；对咳痰无力者，使用振动排痰仪（频率 10-20Hz），必要时行雾化吸入（药物为布地奈德联合异丙托溴铵）；若出现发热（＞38.5℃）、咳痰增多，及时行胸部 X 线检查，确诊肺部感染后遵医嘱使用抗生素。
• 皮肤压疮：术后每 2 小时轴线翻身 1 次，翻身时避免拖、拉、推；使用气垫床或减压贴保护骶尾部、足跟等受压部位；观察支具边缘皮肤情况，若出现发红、破损，及时调整支具松紧度，局部涂抹氧化锌软膏保护皮肤。

四、出院指导与长期随访

1. 出院前指导

• 支具佩戴：明确支具佩戴时间（术后 3-6 个月，每日佩戴 20-22 小时，睡眠时可取下），告知调整方法（若出现皮肤不适，及时联系医生调整，不可自行修改支具）；指导患者选择宽松、棉质衣物，减少支具对皮肤的摩擦。
• 饮食与营养：推荐高蛋白、高钙、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼虾、新鲜蔬果），促进骨骼愈合；避免饮用碳酸饮料、咖啡，减少钙流失；每日保证饮水量 1500-2000ml，预防便秘。
• 活动限制：术后 3 个月内避免剧烈运动（如跑步、跳跃、球类运动），6 个月内避免弯腰搬重物、久坐（每次坐姿不超过 1 小时）；可选择散步、游泳（术后 3 个月后，需在支具保护下）等低强度运动，逐渐恢复体能。

2. 随访计划

• 短期随访：术后 1 个月、3 个月、6 个月返院复查，复查项目包括全脊柱正侧位 X 线片（评估矫形效果及植骨融合情况）、神经功能评估、切口愈合情况；根据复查结果调整支具佩戴时间（如术后 3 个月植骨愈合良好，可减少支具佩戴至每日 12 小时）。
• 长期随访：术后 1 年、2 年、5 年定期随访，监测脊柱生长发育情况（尤其对未发育成熟患者），评估躯干平衡及肺功能；指导患者成年后仍需避免脊柱过度负重，定期进行腰背肌锻炼，预防远期脊柱退变。

五、心理支持与社会适应

• 心理干预：出院后通过电话、线上平台定期与患者沟通，关注其心理状态，对因外观改善不明显或康复进展缓慢产生焦虑的患者，联合心理医生进行认知行为干预，帮助建立积极的康复信心。
• 社会适应指导：鼓励患者回归校园后与老师、同学沟通，说明术后活动限制，获得理解与支持；指导家长避免过度保护，培养患者独立生活能力（如自主穿衣、整理物品），促进其社会功能恢复。