2023 ASRA疼痛医学共识指南：使用大麻和大麻素患者围术期管理

一、术前评估与筛查

1. 强制筛查与信息采集
   • 筛查范围：所有手术患者均需接受大麻使用筛查，包括娱乐性和医用大麻。
   • 关键信息：需明确大麻类型（如 THC、CBD）、使用频率（每日 / 每周）、最后一次使用时间、给药途径（吸烟 / 口服 / 吸入）及剂量。
   • 检测手段：不推荐常规毒理学筛查，但对疑似急性中毒患者（如意识模糊、心动过速）可通过尿液检测确认。
2. 停药建议与手术延期
   • 急性中毒：若患者因大麻急性中毒出现意识障碍或决策能力受损，建议推迟择期手术至症状消退。
   • 吸烟相关风险：吸烟大麻者术后急性心肌梗死风险增加，建议至少推迟手术 2 小时以降低风险。非吸烟途径（如口服）的心血管风险证据不足，需个体化评估。
   • 长期使用：长期使用大麻者术前无需强制停药，但需告知其术后可能需要更高剂量的阿片类药物。

二、麻醉管理策略

1. 药物相互作用与剂量调整
   • 麻醉药物需求增加：大麻使用者可能对丙泊酚、阿片类药物产生耐受性，术中需增加剂量（如丙泊酚用量可能增至常规的 3 倍）。
   • 心血管监测：大麻可能导致术中血压波动，需加强血流动力学监测，避免使用强效血管收缩药（如去氧肾上腺素）。
   • 区域麻醉优选：区域麻醉（如硬膜外阻滞）可减少全身麻醉药物用量，尤其适用于长期大麻使用者。
2. 特殊场景处理
   • 机械通气患者：吸烟大麻者术后肺部并发症风险升高，建议缩短机械通气时间，早期进行呼吸康复。
   • 抗凝治疗患者：大麻可能增加出血风险，术前需评估凝血功能，必要时调整抗凝方案。

三、术后镇痛与并发症管理

1. 多模式镇痛方案
   • 非阿片类药物优先：推荐使用 NSAIDs（如酮咯酸）、对乙酰氨基酚及 COX-2 抑制剂（如塞来昔布），可减少阿片类药物用量 30%-50%。
   • 阿片类药物滴定：大麻使用者术后阿片类药物需求可能增加 58%，需根据疼痛评分（如 NRS）动态调整剂量，避免过度镇静。
   • 辅助疗法：针刺、冥想及虚拟现实（VR）可作为补充手段，降低术后疼痛评分 20%-30%。
2. 并发症预防与处理
   • 恶心呕吐：预防性使用 5-HT3 受体拮抗剂（如昂丹司琼），联用地塞米松可增强效果。
   • 呼吸抑制：术后需监测血氧饱和度（SpO₂），若＜92% 或呼吸频率＜10 次 / 分，立即静脉注射纳洛酮。
   • 术后谵妄：老年患者需加强认知功能评估，避免使用苯二氮䓬类药物。

四、特殊人群管理

1. 孕妇与哺乳期妇女
   • 孕期风险：大麻使用可能导致胎儿生长受限及新生儿戒断症状，围术期应避免使用。
   • 麻醉选择：优先采用椎管内麻醉，避免全身麻醉对胎儿的影响。
2. 儿童与青少年
   • 术前评估：需询问家长或监护人关于大麻使用的详细信息，包括被动吸烟情况。
   • 镇痛方案：儿童术后可采用区域麻醉（如髂筋膜间隙阻滞）联合非阿片类药物，减少阿片类依赖风险。
3. 慢性疼痛患者
   • 药物调整：长期使用大麻的慢性疼痛患者，术后可尝试替换为医用大麻（如高 CBD 制剂），减少阿片类药物用量。
   • 心理干预：认知行为疗法（CBT）可改善疼痛应对能力，降低术后焦虑。

五、法律与伦理考量

1. 地区差异：大麻合法化程度因地区而异，需遵守当地法律法规，避免医疗纠纷。
2. 患者隐私：筛查结果需严格保密，仅与围术期团队共享，避免歧视或泄露。
3. 知情同意：术前需告知患者大麻使用对手术的影响，包括麻醉药物需求增加及术后并发症风险。

六、争议与未来方向

1. CBD 的作用：CBD（非精神活性大麻素）可能具有抗炎和神经保护作用，但其围术期安全性及剂量优化仍需研究。
2. 长期影响：长期大麻使用对心血管、呼吸系统的慢性损害及术前评估标准尚未明确。
3. 技术创新：基于 OCT 的 AI 系统可预测患者对麻醉药物的反应，优化个体化方案。

七、总结与临床实践路径

• 核心目标：通过多模式镇痛减少阿片类药物依赖，整合 ERAS 原则加速康复。
• 关键策略：术前强制筛查、术中优化麻醉管理、术后动态镇痛调整及多学科协作。
• 实施要点：个体化方案制定、动态监测及并发症预防，最终实现 “镇痛效果最大化、药物副作用最小化” 的临床目标。