CT引导下不可逆电穿孔围手术期护理管理专家共识

一、术前护理管理：精准评估与风险防控

1. 患者评估与准备

• 基础筛查：术前 1-2 天访视患者，重点评估心脏病史（如心律失常）、凝血功能（INR 需＜1.5）及金属植入物（如心脏起搏器需调至手术模式）。胰腺手术患者需提前注射生长抑素抑制胰酶分泌，并完成清洁灌肠。
• 影像学与实验室检查：术前 1 个月内完成腹部增强 CT/MRI（明确肿瘤边界及周围结构）、血常规、肝肾功能、电解质及肿瘤标志物检测。
• 心理干预：通过图文资料、成功案例讲解 IRE 原理，缓解患者焦虑，尤其需强调术中可能出现的肌肉抽搐及血压波动为正常反应。

2. 特殊场景处理

• 抗凝药物管理：术前 7 天停用华法林、氯吡格雷等抗凝药，改用低分子肝素桥接治疗；术后 24 小时恢复抗凝需结合凝血指标。
• 金属植入物患者：体内有胆道支架者需评估支架位置，避免电极针接触；心脏起搏器患者需心内科会诊调整参数。

3. 设备与环境准备

• 仪器布局：CT 机居中，患者足先进位，左侧依次放置麻醉机、心电监护仪、高压注射器，右侧为纳米刀主机及同步心电监护仪，确保线路无缠绕。
• 急救物品：备除颤仪、降压药（尼卡地平）、抗心律失常药（胺碘酮）及升压药（去甲肾上腺素），确保设备处于备用状态。

二、术中护理配合：多维度监测与精准干预

1. 生命体征管理

• 血流动力学监测：桡动脉穿刺持续监测有创血压，胰腺消融患者放电前静脉推注艾司洛尔（0.5mg/kg）预防血压骤升（收缩压增幅常达 60mmHg）。
• 心电同步技术：粘贴除颤电极片并连接除颤器，确保所有放电脉冲落于心电图 R 波下降支（绝对不应期），降低室颤风险。
• 体温维护：术中维持室温 24-26℃，使用液体加温仪（37℃）及充气式保温毯，预防低体温（核心体温＜36℃会增加心律失常风险）。

2. 操作配合要点

• 体位管理：根据肿瘤部位调整体位（如肝癌取右侧垫高 15°），确保术野暴露充分，同时用软垫保护骶尾部、足跟等受压部位，每小时手动减压 1 次。
• 肌肉松弛控制：采用 TOF-Watch 肌松监测仪，维持肌颤搐抑制率 100%（TOF 值 = 0），避免电脉冲引发肌肉抽搐导致电极移位。
• 造影剂管理：高压注射器推注造影剂前需行皮试（1:10 稀释液皮内注射观察 20 分钟），选择粗大静脉（如肘正中静脉）降低外渗风险。

3. 紧急情况处理

• 心律失常：若出现室速 / 室颤，立即暂停放电，予 360J 非同步电除颤，同时静脉推注胺碘酮 150mg。
• 胃肠胀气：面罩通气时按压剑突下贲门部位减少气体进入，若胃胀气明显，置入细胃管引流并连接负压吸引。

三、术后护理要点：动态监测与并发症管理

1. 基础护理方案

• 生命体征监测：术后 6 小时内每 15 分钟监测 BP、HR、SpO₂，6 小时后改为每小时 1 次；持续低流量吸氧（2L/min）至意识完全恢复。
• 穿刺点管理：弹力绷带加压包扎穿刺点，沙袋压迫 6 小时，术后 24 小时内避免剧烈活动（如弯腰、提重物）。
• 饮食管理：胰腺手术患者术后禁食 48 小时，待淀粉酶、脂肪酶正常后逐步过渡至低脂流食；非胰腺手术患者术后 6 小时可进清水。

2. 并发症预防与处理

• 出血管理：术后 24 小时内每 4 小时检测血常规，若血红蛋白下降＞20g/L 或出现腹痛、腹胀，立即行腹部 CT 排查腹腔出血。消化道出血患者需留置胃管，静脉泵注奥曲肽（50μg/h）并准备介入栓塞。
• 感染防控：术后 3 天监测体温，若＞38.5℃伴腹痛，需血培养 + 腹部超声排查感染灶。穿刺点渗液者予碘伏消毒后无菌敷料覆盖，每日更换。
• 血栓预防：术后 24 小时开始使用间歇充气加压装置，卧床患者每日予低分子肝素（4000IU 皮下注射），直至完全下床活动。

3. 特殊症状干预

• 疼痛控制：胰腺消融患者术后 VAS 评分常达 7-9 分，需静脉泵注吗啡（2-5mg/h）或口服羟考酮缓释片，同时联合非甾体抗炎药（如塞来昔布 200mg bid）。
• 发热管理：术后 3 天内低热（＜38.5℃）为正常吸收热，予物理降温；若持续高热伴寒战，需警惕感染并启动抗生素治疗。

四、质量控制与持续改进

1. 护理流程优化

• 标准化核查清单：术前使用《IRE 手术护理核查表》，涵盖患者信息、设备状态、药物准备等 23 项内容，由巡回护士与手术医生双人核对。
• 术后随访：建立电子档案，术后 1 周、1 个月、3 个月电话随访，重点询问疼痛程度、活动能力及并发症发生情况。

2. 团队培训与协作

• 专科培训：每季度组织 IRE 护理模拟演练，包括电极移位应急处理、造影剂过敏抢救等场景，提升护士快速反应能力。
• 多学科协作：与麻醉科、影像科、肿瘤科建立快速沟通机制，术中出现异常情况（如血压骤降）时 10 分钟内启动多学科会诊。

3. 设备维护

• 定期校准：纳米刀主机每半年由工程师进行能量输出校准，误差需＜±5%；心电同步模块每季度检测信号延迟时间（应＜50ms）。

五、特殊人群管理

1. 肾功能不全患者

• 造影剂选择：优先使用等渗造影剂（如碘克沙醇），术前 12 小时至术后 24 小时静脉输注生理盐水（1ml/kg/h）水化。
• 肌酐监测：术后 48 小时检测血肌酐，若较基线升高＞26.5μmol/L，需启动肾脏保护措施（如停用肾毒性药物）。

2. 老年患者

• 认知功能评估：术前采用 MMSE 量表筛查认知障碍，术后每 8 小时评估意识状态，避免使用苯二氮䓬类药物预防谵妄。
• 营养支持：术后 24 小时内启动肠内营养，若无法耐受则予静脉营养（热卡 25-30kcal/kg/d）。

六、争议与未来方向

1. 抗凝时机：术后恢复抗凝的最佳时间（24 小时 vs 48 小时）尚无统一标准，需进一步研究验证。
2. 长期效果：现有数据最长随访 2 年，IRE 术后 5 年肿瘤复发率及对生活质量的影响仍需大样本研究。
3. 技术创新：结合 AI 的智能电极导航系统（如基于 CT 影像的穿刺路径规划）正在临床试验中验证，未来或可提升消融精准度。

总结