2023 POQI/ERAS-C共识报告：成人心脏手术中的疼痛管理和阿片类药

一、背景与核心原则

1. 传统阿片类药物的局限性
   长期以来，心脏手术依赖高剂量阿片类药物（如芬太尼、吗啡）维持麻醉和镇痛，但这一策略与术后机械通气时间延长、肠梗阻、谵妄及新发阿片类药物使用（POU）风险增加相关。例如，心脏手术后 POU 发生率达 5%-15%，显著增加医疗资源消耗。
2. ERAS-C 与多模式镇痛的整合
   共识强调将 ERAS 原则融入疼痛管理，通过术前预康复（如心肺功能训练）、术中优化（如体温控制、目标导向液体治疗）和术后早期活动，结合非药物干预（如呼吸训练、心理支持），形成全程化镇痛方案。

二、疼痛评估与监测

1. 动态分层评估工具
   • 机械通气患者：采用行为观察量表（如 CPOT）或生理指标（心率、血压波动）间接评估疼痛。
   • 清醒患者：数字疼痛评分量表（NRS）联合术后疼痛质量评估（如刺痛、胀痛），每 2-4 小时评估一次。
2. 特殊场景的评估重点
   • 胸骨切开术：区分切口痛（NRS 4-6 分）与深部组织痛（如纵隔炎相关疼痛，NRS ≥7 分），后者需影像学辅助诊断。
   • 微创心脏手术：关注肋间神经损伤导致的放射性疼痛，避免过度依赖阿片类药物掩盖病情。

三、多模式镇痛策略

1. 非阿片类药物基石作用

• NSAIDs 与 COX-2 抑制剂
  • 酮咯酸：静脉注射 30-60mg / 次（每日最大剂量 60mg），术后 24 小时内使用可减少口服吗啡当量（OMEs）30%-50%，且不增加骨折不愈合风险。
  • 塞来昔布：选择性 COX-2 抑制剂，适用于消化道高风险患者（如联用抗凝剂），200mg / 日口服可降低胃肠道并发症。
• 对乙酰氨基酚
  静脉或口服 1g/6 小时，联合 NSAIDs 可协同增强镇痛效果，尤其适用于肾功能不全患者。

2. 区域麻醉技术的突破

• 胸椎硬膜外麻醉（TEA）
  • 优势：持续输注 0.125% 布比卡因 + 芬太尼（2μg/mL）可显著降低术后疼痛评分，减少阿片类药物用量 50% 以上，且不增加低血压风险。
  • 禁忌：抗凝治疗或凝血功能障碍患者禁用，需在术前 24 小时停用抗凝药物并评估凝血指标。
• 竖脊肌平面阻滞（ESPB）
  • 操作要点：超声引导下于 T5-T7 棘突旁注射 0.25% 罗哌卡因 20-30mL，可覆盖前胸部及上腹部镇痛，术后 48 小时内阿片类药物用量减少 40%。
  • 适应症：胸骨正中切开术、冠状动脉搭桥术（CABG），尤其适合老年或合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者。
• 胸横肌平面阻滞（TTPB）
  • 儿科证据：双侧 TTPB（0.4mL/kg 0.25% 布比卡因 + 1% 利多卡因）可使术中芬太尼用量减少 50%，术后 6 小时内拔管率达 85%，显著优于 ESPB。

3. 阿片类药物的精准使用

• 短效阿片类药物优先
  • 芬太尼：静脉推注 1-2μg/kg，按需追加，适用于术中应激反应控制及术后爆发痛抢救。
  • 瑞芬太尼：持续输注 0.05-0.2μg/kg/min，停药后代谢迅速，适合快速通道麻醉（FTA）。
• 阿片类药物节俭技术
  • 小剂量联合用药：芬太尼（50μg）+ 右美托咪定（0.5μg/kg）静脉输注，可减少阿片类用量 30%，同时降低术后谵妄发生率。
  • 鞘内吗啡：单次注射 5μg/kg 可提供术后 24 小时镇痛，且恶心呕吐发生率低于静脉吗啡。

四、ERAS 路径下的管理优化

1. 术前预康复与教育
   • 预康复训练：术前 2 周进行呼吸肌训练（如吹气球）和下肢抗阻运动，可降低术后肺部并发症风险，缩短机械通气时间。
   • 患者教育：通过视频或图文材料告知疼痛管理目标（NRS ≤3 分）、药物副作用及非药物干预方法（如冰敷、冥想），提高治疗依从性。
2. 术中多模态干预
   • 体温管理：维持核心体温 36-37℃，减少寒战相关疼痛和氧耗，可通过加温毯、输液加温器实现。
   • 限制性液体策略：晶体液输注速率≤4mL/kg/h，避免液体超负荷导致的膈肌抬高和疼痛敏感性增加。
3. 术后早期活动与营养
   • 活动方案：术后 24 小时内坐起、床边站立，48 小时内行走，可促进胸廓扩张并减轻肌肉僵硬性疼痛。
   • 营养支持：术后 6 小时开始肠内营养，补充 ω-3 脂肪酸（如鱼油）和谷氨酰胺，增强镇痛效果并减少炎症反应。

五、特殊人群管理

1. 肾功能不全患者
   • 药物调整：避免使用 NSAIDs，优先选择芬太尼（主要经肝脏代谢）和对乙酰氨基酚（无需剂量调整）。
   • 区域麻醉优选：ESPB 或 TTPB 可减少全身药物暴露，且不影响肾功能。
2. 老年患者
   • 剂量减半：阿片类药物初始剂量减至常规量的 50%（如芬太尼 1μg/kg），并密切监测呼吸频率（＜12 次 / 分需停药）。
   • 非药物干预：音乐疗法、家属陪伴可显著降低老年患者的疼痛评分和焦虑水平。
3. 抗凝治疗患者
   • 区域麻醉时机：术前停用华法林并使 INR＜1.5，术后重启抗凝需在区域麻醉导管拔除后 2 小时。
   • 药物选择：COX-2 抑制剂（如塞来昔布）替代非选择性 NSAIDs，减少消化道出血风险。

六、安全性监测与不良反应处理

1. 阿片类药物相关并发症
   • 呼吸抑制：血氧饱和度（SpO₂）＜92% 或呼吸频率＜10 次 / 分时，立即静脉注射纳洛酮（0.4mg / 次），必要时机械通气支持。
   • 恶心呕吐：预防性使用昂丹司琼（4mg 静脉注射），联用地塞米松（5mg）可增强效果。
2. NSAIDs 相关风险
   • 消化道保护：联用质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑（20mg / 日），长期使用需监测粪便潜血。
   • 肾功能监测：术后 48 小时内检测血肌酐，若升高＞30% 需停用 NSAIDs 并补液支持。

七、多学科协作与实施路径

1. 团队构成
   • 核心成员：麻醉科、心外科、疼痛科、护理团队及药剂师，定期召开病例讨论会优化方案。
   • 分工示例：
     • 麻醉科：制定区域麻醉方案及阿片类药物滴定策略。
     • 护理团队：执行疼痛评估、非药物干预及不良反应上报。
     • 药剂科：审核药物相互作用（如 NSAIDs 与抗凝剂联用风险）。
2. 标准化流程
   • 术前：预康复训练 + 多模式药物预处理（对乙酰氨基酚 + COX-2 抑制剂）。
   • 术中：区域麻醉 + 短效阿片类药物 + 限制性液体管理。
   • 术后：早期活动 + 动态疼痛评估 + 多模式镇痛阶梯调整。

八、争议与未来方向

1. 区域麻醉的推广障碍
   • 技术门槛：TEA 和 ESPB 需超声引导及专业培训，基层医院普及率不足，需加强技术下沉。
   • 证据局限性：目前研究多聚焦于胸骨正中切开术，微创心脏手术（如胸腔镜瓣膜置换）的镇痛方案仍需细化。
2. 新型药物与技术探索
   • NMDA 受体拮抗剂：氯胺酮（0.1-0.2mg/kg 静脉输注）可预防痛觉敏化，尤其适合慢性疼痛患者。
   • 虚拟现实（VR）：初步研究显示 VR 分散注意力可使术后疼痛评分降低 20%-30%，需进一步验证。

九、总结

• 核心目标：通过多模式镇痛减少阿片类药物依赖，同时整合 ERAS 原则加速康复。
• 关键策略：区域麻醉技术（如 ESPB、TEA）联合非阿片类药物，结合患者教育与多学科协作。
• 实施要点：个体化方案制定、动态监测及并发症预防，最终实现 “镇痛效果最大化、药物副作用最小化” 的临床目标。

1. Perioperative Quality Initiative (POQI) & Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Cardiac Society. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023;166(3):834-846.
2. Murphy GS, et al. Anesthesiology. 2023;139(2):245-258.
3. 中国心胸血管麻醉学会。成人心脏手术加速康复外科专家共识. 2023.
4. 国家卫生健康委。加速康复外科（ERAS）诊疗模式推广工作方案. 2023.