2023 专家共识指南：晚期癌症相关疼痛和非医疗兴奋剂的使用个体

一、个体化阿片类药物管理原则

1. 精准评估与诊断

• 疼痛机制分类：明确疼痛类型（伤害性、神经病理性、混合性），通过影像学（如 MRI、骨扫描）和神经功能检查（如 DN4 量表）鉴别癌痛来源。
• 基线评估：采用 NRS/VAS 评分量化疼痛强度，结合 BPI 量表评估对生活质量的影响，同时筛查心理状态（如 PHQ-9、GAD-7）。
• 代谢能力评估：检测肝肾功能（如肌酐清除率、转氨酶），关注 CYP450 酶基因多态性（如 CYP2D6*10 等位基因），预测药物代谢速度。

2. 药物选择与剂量滴定

• 一线药物选择：
  • 肾功能不全：优先选择经粪便排泄的美沙酮，避免吗啡、可待因等经肾排泄药物。
  • 神经病理性疼痛：羟考酮联合加巴喷丁 / 普瑞巴林，或改用芬太尼透皮贴。
  • 爆发痛处理：速释阿片类药物剂量为每日总剂量的 5%-20%，推荐吗啡口服液或羟考酮即释片。
• 剂量滴定策略：
  • 初始剂量：未使用过阿片类药物者，口服吗啡 5-15mg/4-6h，或等效剂量的羟考酮。
  • 滴定速度：每 24 小时根据疼痛评分调整剂量，增幅 25%-50%，直至 NRS≤3 分。
  • 基因指导用药：CYP2D6 超快代谢者（如携带 * 1/1 等位基因）可能需要更高剂量，而慢代谢者（如10/*10）需减少剂量。

3. 不良反应管理

• 便秘：预防性使用聚乙二醇 4000 散（10-20g/d）或刺激性泻药（如番泻叶），严重者可换用羟考酮 / 纳洛酮缓释片。
• 恶心呕吐：甲氧氯普胺 10mg tid 口服，高风险患者联合昂丹司琼 8mg bid。
• 镇静与呼吸抑制：减少阿片类药物剂量 30%-50%，或换用芬太尼透皮贴；必要时使用纳洛酮 0.4mg 静脉注射解救。

二、非医疗兴奋剂的谨慎联用

1. 使用指征

• 阿片类药物相关镇静：哌甲酯 5-10mg bid，用于改善患者嗜睡、乏力，尤其适用于需维持日常活动能力者。
• 癌因性疲劳：安非他酮 150mg qd，可联合心理咨询。

2. 风险控制

• 剂量与监测：
  • 哌甲酯起始剂量≤5mg bid，最大剂量≤20mg/d，监测心率（目标≤100 次 / 分）和血压（收缩压≤140mmHg）。
  • 避免与 SSRIs 联用，以防 5 - 羟色胺综合征（表现为高热、肌阵挛、意识障碍）。
• 药物相互作用：
  • 哌甲酯抑制 CYP2D6，可能增加曲马多、羟考酮的血药浓度，需减少阿片类药物剂量 20%-30%。
  • 与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）联用可致高血压危象，需停药 14 天后再使用。

3. 停药指征

• 出现心悸、焦虑、失眠等不良反应，或阿片类药物剂量已显著降低（如吗啡当量＜60mg/d）时，逐步减量停药（每周减少 25%）。

三、多学科协作与全程管理

1. 团队构成

• 核心成员：疼痛科医师（负责药物调整）、肿瘤科医师（评估疾病进展）、临床药师（监测药物相互作用）、康复治疗师（指导功能锻炼）、心理咨询师（处理焦虑抑郁）。

2. 全程干预流程

• 住院期：
  • 每日评估疼痛评分、不良反应及功能状态，调整阿片类药物剂量。
  • 多学科会诊制定出院计划，包括药物方案、居家护理指导（如 PCA 泵使用）。
• 随访期：
  • 每周电话随访，监测疼痛控制及药物不良反应，每 2 周门诊复查肝肾功能。
  • 基因检测结果反馈后，药师与医师共同调整用药方案（如 CYP2D6 慢代谢者改用芬太尼）。

3. 特殊场景管理

• 终末期患者：
  • 优先静脉或皮下给药，避免口服吸收障碍；爆发痛剂量可增至基础量的 50%。
  • 允许家属参与剂量调整，培训纳洛酮急救使用。
• 合并物质使用障碍：
  • 采用丁丙诺啡 / 纳洛酮替代治疗，同时联合心理干预，避免突然停用阿片类药物引发戒断反应。

四、争议与挑战

1. 基因检测的临床价值

• 现状：CYP2D6 基因检测可预测可待因、曲马多代谢速度，但对吗啡、芬太尼无显著影响，且需结合临床表型综合判断。
• 建议：仅推荐用于长期使用可待因 / 曲马多且疗效不佳者，避免作为常规筛查。

2. 阿片类药物与兴奋剂联用的伦理问题

• 风险权衡：需在改善功能状态与增加心血管风险间平衡，老年患者（＞75 岁）及合并冠心病者慎用。
• 替代方案：优先采用非药物干预（如运动疗法、认知行为治疗），仅在严重影响生活质量时启用兴奋剂。

五、总结