2023 AHA/NCS科学声明：心脏骤停后患者的重症监护管理

一、神经功能保护与监测

1. 脑氧供需平衡优化
   • 目标参数：维持血红蛋白≥7 g/dL、动脉血氧饱和度（SpO₂）92%-98%，避免高氧血症（SpO₂>98%）加重氧化应激。
   • 监测策略：在常规使用脑自调节监测（如经颅多普勒超声）的 ICU 中，建议将平均动脉压（MAP）维持在预测的最佳值（MAPopt）；对于脑水肿或颅内压升高患者，可通过侵入性颅内压监测结合压力反应指数（PRx）动态调整 MAP。
2. 癫痫与脑电图管理
   • 监测要求：所有昏迷患者应在自主循环恢复（ROSC）后尽早启动脑电图（EEG）监测，持续至少 72-120 小时。治疗性低温期间需警惕非惊厥性癫痫，建议使用连续 EEG 筛查。
   • 治疗原则：临床或电生理确诊的癫痫发作首选丙戊酸或左乙拉西坦，目标控制至爆发抑制至少 24 小时。避免过度治疗无症状性肌阵挛。
3. 预后评估
   • 多模态策略：结合临床检查（如瞳孔反射、运动反应）、EEG（背景抑制或癫痫持续状态）、生物标志物（NSE≥33 μg/L）及影像学（CT/MRI）进行综合判断，建议在 ROSC 后 72 小时后评估。

二、心血管系统支持

1. 血流动力学优化
   • 初始评估：ROSC 后 6 小时内完成超声心动图检查，评估心室功能（如左室射血分数）、右室负荷及下腔静脉变异度，指导液体复苏或血管活性药物使用。
   • 目标导向治疗：MAP 维持 65-90 mmHg，心输出量指数（CI）≥2.5 L/(min・m²)。难治性休克患者可考虑体外膜肺氧合（ECMO）或主动脉内球囊反搏（IABP）。
2. 冠状动脉血运重建
   • 适应证：ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、ROSC 后仍有持续缺血证据或血流动力学不稳定者，需在 2 小时内启动急诊 PCI。非 STEMI 患者若合并休克或电不稳定，建议在 24 小时内完成冠脉造影。

三、呼吸与代谢管理

1. 通气策略
   • 氧合目标：SpO₂维持 94%-98%，避免 FiO₂过高（如 > 60%）导致氧中毒。ARDS 患者采用小潮气量（6-8 mL/kg）、PEEP 5-15 cm H₂O 及平台压 < 30 cm H₂O。
   • 二氧化碳管理：PaCO₂维持 35-45 mmHg，过度通气（PaCO₂<30 mmHg）可能加重脑缺血，需谨慎使用。
2. 血糖与体温控制
   • 血糖目标：140-180 mg/dL，避免低血糖（<70 mg/dL）。胰岛素输注时每 1-2 小时监测血糖，低温期间需警惕胰岛素敏感性变化。
   • 体温管理：目标温度范围扩大至 32-37.5℃，至少维持 24 小时。复温速度≤0.5℃/ 小时，避免反跳性高热。

四、器官功能保护与并发症预防

1. 肾脏与胃肠道
   • 急性肾损伤（AKI）：维持尿量≥0.5 mL/(kg・h)，容量复苏后仍无改善者启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
   • 应激性溃疡：使用质子泵抑制剂（PPI）预防，尤其在机械通气或凝血功能障碍患者中。
2. 感染控制
   • 预防性抗生素：气管插管后 48 小时内经验性使用头孢曲松，覆盖常见院内病原体。根据药敏结果调整疗程，避免滥用。
   • 导管相关感染：中心静脉导管每 72 小时更换，严格无菌操作。

五、治疗性低温与复温

1. 适应证
   • 昏迷（GCS<8）的室颤 / 无脉室速患者，或血流动力学不稳定的非可电击心律患者，建议在 ROSC 后 2-6 小时内启动低温至 32-34℃，维持 24 小时。
2. 实施要点
   • 降温方法：首选血管内降温导管，体表冰袋联合冬眠合剂（如咪达唑仑 + 芬太尼）控制寒颤。避免使用肌松剂掩盖癫痫症状。
   • 复温管理：24 小时后以 0.25-0.5℃/ 小时速率复温，复温期需监测电解质波动（如低钾血症）。

六、质量改进与伦理考量

1. 标准化流程
   • 建立多学科团队（包括心内科、神经重症、呼吸治疗），制定心脏骤停后管理路径，定期审核病例质量，目标将 ROSC 至低温启动时间缩短至 < 2 小时。
2. 器官捐献
   • 所有脑死亡或循环死亡患者均应评估器官捐献可能，需在 ROSC 后尽早与家属沟通，遵循当地伦理规范。

七、争议与挑战

1. 目标温度范围：新指南将温度上限放宽至 37.5℃，但针对非心源性骤停或深度昏迷患者，更低温度（如 32℃）是否更优仍需研究验证。
2. ECPR 的推广：尽管随机对照试验证实 ECPR 可提高难治性心脏骤停患者生存率，但设备和技术门槛限制其普及，需建立区域化救治网络。
3. 神经预后准确性：早期生物标志物（如 NSE）假阳性率较高，需结合临床动态评估，避免过早放弃治疗。

总结