2023 SOGC临床实践指南：阿片类药物在女性一生中的使用—生育、

一、生育阶段：风险控制与替代治疗

（一）孕期管理

1. 阿片类药物依赖的替代治疗
   • 首选方案：美沙酮（分次给药，每 6-8 小时一次，日剂量＞120mg 时监测 QT 间期）或丁丙诺啡（分 3-4 次 / 日，日上限 32mg），可降低新生儿戒断综合征（NAS）风险。
   • 分娩期镇痛：硬膜外镇痛为首选（0.0625% 布比卡因 + 2μg/mL 芬太尼），避免使用混合激动 - 拮抗剂（如纳布啡）以防戒断反应。若镇痛不足，可增量芬太尼至 3μg/mL 或追加 100μg 弹丸注射。
   • 产后管理：维持原替代治疗方案，母乳哺育可减轻 NAS 症状，但需监测婴儿呼吸和戒断表现。
2. 非依赖患者的疼痛控制
   • 短期使用原则：仅在严重疼痛（如骨折、术后）时短期应用，首选短效药物（如氢可酮），避免长效制剂（如芬太尼贴剂）。
   • 胎儿监测：定期超声评估胎儿生长，警惕阿片类药物对胎盘血流的影响。

（二）哺乳期安全用药

1. 药物选择：丁丙诺啡和纳曲酮在哺乳期相对安全，但需调整剂量（如丁丙诺啡分 3-4 次 / 日）以减少乳汁中药物浓度。
2. 风险监测：避免新生儿嗜睡或呼吸抑制，建议哺乳后立即服药并监测婴儿反应。

二、避孕阶段：相互作用与方法优化

（一）阿片类药物对避孕效果的影响

1. 激素干扰机制：部分阿片类药物（如吗啡）可诱导 CYP3A4 酶，降低激素类避孕药（如复方短效口服避孕药）的血药浓度，导致避孕失败风险增加。
2. 推荐避孕方法：
   • 优先选择：长效可逆避孕方法（LARC）如宫内节育器（IUD）或皮下埋植剂，不受阿片类药物代谢影响。
   • 备选方案：屏障法（如避孕套）联合杀精剂，适用于短期避孕需求。

（二）特殊场景管理

1. 药物调整建议：使用激素类避孕药的女性若需长期阿片类药物治疗，可考虑增加避孕药剂量或更换为含更高雌激素的制剂（如炔雌醇 50μg / 片），但需评估血栓风险。
2. 紧急避孕：阿片类药物不影响紧急避孕药（如左炔诺孕酮）的效果，但需在无保护性行为后 72 小时内尽早使用。

三、慢性疼痛管理：多模式干预与风险分层

（一）非阿片类一线治疗

1. 药物选择：
   • 神经病理性疼痛：抗抑郁药（如度洛西汀）、离子通道药物（如加巴喷丁）。
   • 炎症性疼痛：非甾体抗炎药（NSAIDs）或外用贴剂（如双氯芬酸钠凝胶）。
   • 慢性盆腔疼痛：中西医结合治疗（如中药内服 + 灌肠 + 外敷），避免长期依赖阿片类药物。
2. 非药物干预：
   • 物理治疗：盆底肌训练、针灸或电刺激（适用于肌肉骨骼疼痛）。
   • 心理干预：认知行为疗法（CBT）或正念冥想，可改善疼痛相关焦虑和抑郁。

（二）阿片类药物的谨慎使用

1. 适应证：仅用于其他治疗无效的中重度疼痛（如癌症终末期），且需通过疼痛量表（如 NRS）和功能评估（如 SF-36）严格筛选。
2. 剂量滴定：
   • 初始剂量：短效阿片类药物（如羟考酮 5mg / 次），每 4-6 小时按需使用，24 小时总量不超过 20mg。
   • 长期使用：定期评估疗效（疼痛缓解≥30%）和风险（如呼吸抑制、成瘾），每 3 个月重新权衡利弊。
3. 风险监测：
   • 尿液药物筛查：每 3-6 个月检测阿片类药物浓度及是否存在其他滥用物质。
   • 不良反应管理：便秘首选聚乙二醇 4000 散，恶心呕吐可联用 5-HT3 受体拮抗剂（如昂丹司琼）。

四、更年期：激素替代与镇痛策略

（一）HRT 优先原则

1. 适应证：潮热、盗汗等血管舒缩症状及骨质疏松风险，可显著减少对阿片类药物的需求。
2. 方案选择：
   • 单用雌激素：适用于已切除子宫的女性，如戊酸雌二醇 1-2mg / 日。
   • 雌孕激素联合：未切除子宫者使用（如雌二醇 1mg + 地屈孕酮 10mg / 日），预防子宫内膜增生。

（二）阿片类药物的有限应用

1. 指征：
   • 严重关节痛：NSAIDs 或局部激素注射无效时，短期使用短效阿片类药物（如曲马多 50mg / 次）。
   • 神经病理性疼痛：加巴喷丁或普瑞巴林无效时，可联用低剂量阿片类药物。
2. 联用注意事项：
   • 剂量调整：HRT 可能增强阿片类药物的中枢抑制作用，需从常规剂量的 1/3-1/2 开始滴定。
   • 风险监测：每 6 个月评估乳腺、子宫内膜及血栓风险，避免长期联用。

五、多学科协作与患者教育

（一）团队管理模式

1. 核心成员：妇产科医生、疼痛科医师、心理科医生及药剂师，定期召开病例讨论会。
2. 转诊标准：
   • 成瘾风险：出现药物觅取行为或尿液筛查异常时，转诊至成瘾治疗专科。
   • 复杂疼痛：慢性盆腔疼痛或纤维肌痛患者，转诊至康复科或中医科。

（二）患者教育要点

1. 药物风险告知：
   • 成瘾性：阿片类药物长期使用可能导致依赖，需严格遵循医嘱。
   • 相互作用：避免与镇静剂（如苯二氮䓬类）联用，以防呼吸抑制。
2. 替代疗法推广：
   • 生活方式调整：规律运动（如瑜伽）、营养补充（如 Omega-3 脂肪酸）可辅助缓解疼痛。
   • 自助工具：提供疼痛日记模板，记录疼痛强度、诱因及药物反应，促进医患沟通。

六、争议与挑战

1. 激素替代与癌症风险：HRT 可能增加乳腺癌和子宫内膜癌风险，需个体化评估绝对获益（如骨质疏松预防）与风险。
2. 慢性疼痛的性别差异：女性对阿片类药物的镇痛反应较弱，可能需要非阿片类为主的多模式治疗。
3. 资源可及性：LARC 和中医治疗在部分地区可及性有限，需加强基层医疗培训和药品供应。

七、总结

1. 生育阶段：优先替代治疗，避免胎儿和新生儿不良结局；
2. 避孕阶段：选择不受阿片类药物影响的避孕方法；
3. 慢性疼痛：以非阿片类治疗为基础，阿片类药物仅作为最后选择；
4. 更年期：HRT 优先，阿片类药物短期辅助镇痛。