2023 ACR/AAHKS临床实践指南：非手术治疗无效的中重度骨关节炎或

一、手术适应证与评估标准

1. 核心人群
   指南针对影像学证实为中重度骨关节炎（Kellgren-Lawrence 分级≥3 级）或晚期症状性骨坏死伴继发性关节炎的患者，且满足以下条件：
   • 经至少 1 种规范非手术治疗（如药物、物理治疗、关节内注射等）后，仍存在中重度疼痛（如视觉模拟评分 VAS≥5 分）或功能显著受限（如无法独立完成上下楼梯、穿鞋等日常活动）。
   • 患者与医生通过共同决策（shared decision-making）明确选择关节置换术作为治疗方案。
2. 影像学评估
   • 骨关节炎：采用 Kellgren-Lawrence 分级系统，3 级表现为关节间隙中度狭窄伴中等量骨赘，4 级为关节间隙严重狭窄伴大量骨赘及畸形。
   • 骨坏死：MRI 或 CT 显示股骨头塌陷、关节面不平整，或伴继发性关节炎改变。

二、手术时机的核心推荐

（一）优先选择及时手术，避免不必要的延迟

1. 反对延迟 3 个月或尝试其他非手术治疗
   对于符合适应证的患者，指南强烈建议尽快实施关节置换术，而非等待 3 个月或继续尝试以下非手术治疗：
   • 物理治疗：虽然可能短期缓解症状，但无法阻止疾病进展。
   • 口服 NSAIDs 或外用贴剂：长期使用可能增加胃肠道或心血管风险。
   • 关节内注射（糖皮质激素或透明质酸）：疗效通常持续 < 3 个月，反复注射可能加速关节退变。
   • 支具或助行器：仅能暂时改善功能，无法逆转关节破坏。
2. 肥胖患者的处理原则
   • BMI>35：不建议因减重而延迟手术，但需在术前充分讨论肥胖相关手术风险（如感染、血栓），并鼓励患者术后通过运动和饮食管理减重。
   • BMI≥50：需多学科评估（如代谢科、麻醉科），但仍以改善生活质量为优先考量。

（二）需延迟手术的特殊情况

1. 糖尿病患者
   • 术前需优化血糖控制，建议空腹血糖 < 7.0 mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）<7.5%，以降低感染和伤口愈合不良风险。
   • 若血糖控制不佳，需内分泌科会诊调整降糖方案，而非盲目延迟手术。
2. 吸烟患者
   • 建议术前至少戒烟4-8 周，以减少术后感染、假体松动及心血管并发症风险。
   • 戒烟干预（如尼古丁替代疗法）应与手术计划同步进行，避免长期等待导致病情恶化。

（三）绝对禁忌延迟的情况

1. 严重畸形或骨缺损
   如髋关节脱位、膝关节内外翻畸形 > 20°，或骨坏死导致关节面塌陷 > 2mm，应立即手术以防止进一步结构破坏。
2. 神经病理性关节病
   如糖尿病足或脊髓损伤导致的关节失神经支配，需尽早干预以避免灾难性关节破坏。

三、非手术治疗无效的定义与验证

1. 非手术治疗的规范流程
   • 药物治疗：包括口服 NSAIDs（如塞来昔布）、外用双氯芬酸钠凝胶、氨基葡萄糖等，疗程至少6-12 周。
   • 物理治疗：每周 2-3 次，持续 4-6 周，重点改善关节活动度和肌肉力量（如髋关节外展肌训练、膝关节股四头肌强化）。
   • 关节内注射：糖皮质激素或透明质酸注射后，疼痛缓解需 < 3 个月且功能未改善。
2. 无效的判断标准
   • 疼痛缓解未达基线水平的 30%（如 VAS 评分下降 < 2 分）。
   • 功能评估（如 WOMAC 骨关节炎指数）改善未达最小临床重要差异（MCID）（髋关节≥15 分，膝关节≥12 分）。

四、术后管理与康复

1. 多模式镇痛
   • 优先选择非阿片类药物（如对乙酰氨基酚、COX-2 抑制剂），联合局部浸润麻醉（如罗哌卡因关节周围注射）。
   • 阿片类药物仅用于爆发痛，且需严格限制剂量（如羟考酮≤20mg/24h）以降低成瘾风险。
2. 早期康复方案
   • 髋关节置换：术后第 1 天开始踝泵运动、股四头肌等长收缩；术后 1 周借助助行器下地，6 周内避免髋关节屈曲 > 90°。
   • 膝关节置换：术后 24 小时内进行连续被动活动（CPM），目标术后 1 周膝关节屈曲≥90°，6 周内恢复正常步态。
3. 并发症预防
   • 血栓管理：术后常规使用抗凝药物（如利伐沙班 10mg/d）至少 10-14 天，联合间歇充气加压装置。
   • 感染监测：术后 3 个月内密切观察伤口红肿、渗液，C 反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）升高需警惕假体周围感染。

五、争议与挑战

1. 年轻患者的考量
   • 对于 < 60 岁的骨关节炎或骨坏死患者，需权衡假体使用寿命（约 15-20 年）与翻修手术风险。指南建议：
     • 优先选择耐磨材料（如陶瓷对陶瓷假体）。
     • 术后每 2 年通过 X 线评估假体松动情况。
2. 肥胖患者的风险分层
   • BMI>40 的患者术后感染风险增加 2-3 倍，需术前筛查睡眠呼吸暂停综合征，并在术后延长抗生素使用至 48 小时。
3. 资源可及性
   • 部分地区缺乏多学科协作团队（如康复科、营养科），可能影响术后功能恢复。指南建议通过远程医疗进行术后随访和康复指导aahks.org。

六、总结

1. 严格把握适应证：基于影像学分级和功能评估，避免过度依赖单一指标。
2. 优化术前状态：控制血糖、戒烟，同时避免因体重或年龄因素不合理延迟手术。
3. 个体化术后管理：通过多模式镇痛和早期康复，最大化关节功能恢复。