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类风湿关节炎慢病管理专家指导建议

作者：中华医学网发布时间：2025-08-18 08:47浏览：次

早期筛查与诊断：
- 关注高风险人群：关注类风湿关节炎（RA）的临床前阶段，早期识别具有 RA 风险的人群，强化风险因素控制，减少 RA 发生风险。
- 及时专科确诊：针对存在临床疑似关节痛临床表现的患者，建议转诊至风湿免疫科专科进行确诊。
建立患者健康档案：首诊时应建立 RA 患者健康信息档案，纳入基本信息及健康相关信息等，复诊时应动态评估 RA 患者的特征性项目。
制定个体化监测与随访计划：
- 确定随访频率：对初始治疗及病情处于中 / 高疾病活动度的 RA 患者，建议随访频率为每月 1 次 - 每 3 个月 1 次；对治疗达标者，建议每 3-6 个月随访 1 次。
- 灵活选择随访方式：可根据患者情况，灵活选择互联网或线下门诊的随访方式。
开展患者教育与心理支持：
- 多学科协作教育：积极开展覆盖 RA 诊疗全程的多学科协作的患者教育与心理支持。
- 采用多样教育形式：采用灵活多样的教育形式，制定有针对性的个体化教育方案，帮助患者了解疾病知识，提高治疗依从性。
推动患者自我管理：推动患者自我管理，提高患者主动参与自身疾病管理的能力和积极性，重点关注妊娠或计划妊娠患者、合并心血管疾病等合并症的特殊人群的自我管理，发挥多学科协作的价值。
设定治疗目标与评估：临床医师与患者共同设定合适的治疗目标，参考相关诊疗指南的推荐治疗目标，在达到治疗目标前，至少间隔 3 个月调整一次治疗方案。
建立分级诊疗与转诊机制：建立基层医院、社区医院与二级、三级医疗机构 RA 患者诊断与随访的双向转诊机制，优化医疗资源分配，提升基层规范化诊疗水平。
开展信息化与智慧化慢病管理：利用互联网构建疾病线上管理平台，开展智能化慢病管理，弥补传统慢病管理的不足。
完善多学科诊疗模式：RA 的管理应采用多学科协作模式，由风湿免疫专科医师、护士、药剂师、康复科医师、精神科医师、心理咨询师及营养师等共同参与，各专业成员结合自身专业特点积极参与 RA 患者的管理