2023 国际建议：移植和细胞治疗长期幸存者的筛查和预防措施（更

一、核心更新要点

1. 扩大适用范围
   指南首次将细胞治疗（如 CAR-T）纳入管理范畴，强调其长期神经毒性（如免疫效应细胞相关神经毒性综合征 ICANS）的监测。同时，新增实体器官移植后肿瘤风险分层，建议根据免疫抑制强度调整筛查频率。
2. 生物标志物应用
   推荐使用 ** 可溶性血栓调节蛋白（sTM）预测肝移植术后早期并发症，并探索多组学（如代谢组、微生物组）联合模型评估心血管风险。对于 CAR-T 治疗者，建议监测神经丝轻链（NfL）** 和脑脊液蛋白水平以早期识别神经毒性。
3. 疫苗接种优化
   • COVID-19 疫苗：建议移植后 3 个月接种，免疫抑制强度高者需接种 3 剂灭活疫苗或 mRNA 疫苗，并优先进行抗体滴度检测。
   • 常规疫苗：实体器官移植受者需在移植后 6-12 个月补种肺炎球菌、带状疱疹疫苗，避免活疫苗。
4. 特殊人群管理细化
   • 儿童幸存者：需每 6 个月评估生长发育（身高、骨龄），调整免疫抑制剂剂量以减少肾毒性。
   • 二次移植患者：术前需全面评估心肺功能、感染状态及免疫状态，术后加强多器官功能监测。

二、分层筛查策略

（一）通用筛查项目

1. 癌症筛查
   • 皮肤癌：每年皮肤科检查，高危者（如肾移植受者）每 3-6 个月自查。
   • 淋巴瘤：EB 病毒（EBV）阳性者每 6 个月行 PET-CT，实体器官移植受者需警惕移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）。
   • 泌尿生殖系统肿瘤：肾移植受者每年行尿常规 + 尿脱落细胞学检查，有马兜铃酸肾病史者需筛查尿路上皮癌。
2. 心血管代谢监测
   • 血脂、血糖：每 6 个月检测，代谢综合征患者启动生活方式干预（如运动、低脂饮食）。
   • 颈动脉超声：年龄≥40 岁或有心血管危险因素者每年评估动脉粥样硬化。
3. 感染监测
   • 巨细胞病毒（CMV）：HCT 后每 3 个月检测 DNA 载量，直至免疫抑制剂停用 6 个月。
   • EBV：实体器官移植受者每 6 个月监测病毒载量，高风险者调整免疫抑制方案。

（二）特定移植类型的补充筛查

1. 造血干细胞移植（HCT）
   • cGVHD：每 6 个月评估皮肤、口腔、肺部症状，必要时行活检。
   • 铁过载：长期输血者每 12 个月行肝脏 MRI，血清铁蛋白＞1000 μg/L 时启动螯合治疗。
2. 实体器官移植
   • 肾移植：每 6 个月检测估算肾小球滤过率（eGFR），蛋白尿＞0.5 g/d 时调整免疫抑制剂。
   • 肝移植：术后 30 天内监测凝血标记物（如 sTM）预测早期并发症。
3. 细胞治疗（如 CAR-T）
   • 神经毒性：治疗后 3 个月内每周评估 ICE 评分，出现意识障碍或癫痫时立即行脑电图（EEG）和脑脊液检查。
   • 细胞因子释放综合征（CRS）：治疗后 2 周内每日监测 IL-6、铁蛋白水平。

三、预防措施与管理

（一）免疫抑制剂优化

1. 剂量调整
   • 肾功能不全：他克莫司血药浓度目标值下调至 3-5 ng/mL，避免与肾毒性药物联用。
   • 代谢并发症：雷帕霉素靶蛋白抑制剂（如西罗莫司）可替代钙调磷酸酶抑制剂，降低糖尿病风险。
2. 药物相互作用管理
   • 抗真菌药：伏立康唑与他克莫司联用需监测血药浓度，避免过度免疫抑制。
   • 抗病毒药：阿昔洛韦与吗替麦考酚酯联用可能增加骨髓抑制风险，需调整剂量。

（二）并发症预防

1. 感染预防
   • 抗病毒：HCT 后阿昔洛韦预防疱疹病毒至移植后 1 年，实体器官移植受者需终身预防 EBV 相关 PTLD。
   • 抗真菌：高危者（如肺移植）术后 6 个月内口服泊沙康唑，定期筛查曲霉抗原。
2. 代谢管理
   • 高尿酸血症：别嘌醇或非布司他维持血尿酸＜360 μmol/L，避免与硫唑嘌呤联用。
   • 骨质疏松：双膦酸盐联合维生素 D，长期使用糖皮质激素者每 12 个月行骨密度检测。

（三）生活方式干预

• 运动：建议每周 150 分钟中等强度有氧运动（如快走），避免久坐。
• 饮食：低钠（＜2 g/d）、低脂饮食，增加膳食纤维摄入，戒烟限酒。
• 心理支持：每年评估焦虑 / 抑郁量表，必要时转介心理干预。

四、特殊场景管理

1. COVID-19 感染
   • 轻型：优先使用 Paxlovid（奈玛特韦 / 利托那韦），避免与他克莫司联用（需调整剂量）。
   • 重型：糖皮质激素联合 IL-6 抑制剂（如托珠单抗），监测移植物功能。
2. 二次移植
   • 术前评估：包括心肺运动试验、冠状动脉 CTA、感染病原体全基因组测序（mNGS）。
   • 术后管理：采用低强度预处理方案，早期启动间充质干细胞（MSCs）输注以降低排斥风险。
3. 老年患者
   • 虚弱评估：采用 FRAIL 量表，优先选择毒性较低的免疫抑制剂（如芦可替尼）。
   • 合并症管理：糖尿病患者避免使用西罗莫司，心血管疾病患者强化他汀治疗。

五、未来研究方向

1. 精准监测技术
   • 开发基于外泌体 miRNA的多器官损伤预测模型，如肝移植术后 sTM 联合 TAT/PIC 监测凝血功能。
   • 探索 ** 人工智能（AI）** 在并发症预测中的应用，如通过机器学习分析电子健康记录（EHR）识别高风险患者。
2. 新型药物研发
   • 靶向纤维化：抗 TGF-β 抗体（如尼达尼布）用于预防 cGVHD 相关肺纤维化。
   • 免疫调节：双特异性抗体（如靶向 CD40/CD154）阻断共刺激信号，减少 PTLD 风险。
3. 细胞治疗优化
   • 通用型 CAR-T：敲除供体 T 细胞的促炎基因（如 IFN-γ），降低 CRS 和神经毒性。
   • 调节性 T 细胞（Treg）：用于预防移植物排斥，尤其适用于二次移植患者。

六、总结与实施建议

1. 核心原则
   • 个体化分层：根据移植类型、预处理强度、免疫抑制方案制定筛查计划。
   • 多学科协作：整合血液科、肿瘤科、感染科、营养科资源，建立长期随访队列。
   • 患者教育：通过 APP 或手册提供自我监测指南（如皮肤自查、症状记录）。
2. 资源分配建议
   • 高收入地区：优先推广多组学检测和 AI 辅助预测模型。
   • 资源有限地区：聚焦基础筛查（如血常规、肝肾功能）、疫苗接种及感染预防。