《县域经皮冠状动脉介入治疗合理用药与综合管理指南》要点

2025‑12，发表于《中国合理用药探索》；中国药师协会、海南博鳌县域医疗发展研究中心编写。面向县医院开展 PCI 的现实场景：药品可及性、基层出血‑缺血风险识别、转运体系、县‑乡‑村分级随访、患者依从性差、老年共病多；兼顾集采药物、基本药物，突出围术期用药、出院五大类二级预防药物、风险分层、双向转诊、全链条综合管理。

一、县域 PCI 开展的基础条件与转运原则

1. 县域医院开展 PCI 优先聚焦STEMI 急诊 PCI；择期 PCI 严格把握适应证，复杂病变（左主干、严重钙化、CTO）优先向上级中心转诊。
2. 建立院前‑急诊‑导管室绿色通道；具备高危患者向上转诊机制；识别心源性休克、严重冠脉病变，及时转运。
3. 药学人员参与 PCI 围术期药学监护，重点关注出血、药物相互作用、肝肾功能、老年多重用药。

二、围手术期药物治疗

1. 抗血小板治疗

术前

• 阿司匹林：无禁忌尽早给予 100 mg；未服用者负荷量 200‑300 mg。
• P2Y₁₂抑制剂：
  • STEMI/ACS：优先替格瑞洛 180 mg 负荷；药品不可及情况下使用氯吡格雷 300‑600 mg 负荷。
  • 择期 PCI：氯吡格雷 300‑600 mg 负荷。

县域现实提示：替格瑞洛出现呼吸困难不良反应需识别，不要盲目停药。

术中抗凝

• 普通肝素 UFH 为县域首选；依据体重给药；监测 ACT。
• 比伐芦定用于肝素诱导血小板减少 HIT、高出血风险，受药品可及性限制。
• GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂不常规使用，仅限术中血栓、无复流紧急挽救使用。

术后双联抗血小板 DAPT 疗程（缺血‑出血分层）

1. ACS‑DES 术后：常规 DAPT 12 个月；高出血风险可缩短至 6 个月；高缺血低出血可考虑延长 DAPT。
2. 慢性冠脉综合征择期 DES：常规 12 个月；高出血风险可缩短至 3‑6 个月。
3. 药物球囊：DAPT 建议 6 个月。
4. 阿司匹林过敏：吲哚布芬联合氯吡格雷作为替代方案。

县域重点：宣教禁止自行停用抗血小板药；识别消化道出血、皮肤黏膜出血；出血后评估，不可直接全部停药。

2. 调脂治疗

1. ACS/PCI 术后LDL‑C 目标＜1.4 mmol/L。
2. 起始：中等‑高强度他汀；他汀不达标联合依折麦布；仍不达标，有条件加用 PCSK9 抑制剂。
3. 强调坚持长期降脂，不可血脂正常就停药；监测肝功能、肌痛。

3. 抗心肌缺血药物

β 受体阻滞剂：无禁忌证尽早使用；静息心率 55‑60 次 / 分为目标。 硝酸酯类：心绞痛发作时使用，不建议长期不间断口服。 非二氢吡啶类 CCB 用于 β 受体阻滞剂不耐受仍有心绞痛。

4.RAS 抑制剂（ACEI/ARB）

心梗、LVEF 下降、高血压、糖尿病、肾病，优先 ACEI；干咳换 ARB；监测肌酐、血钾。

5. 围术期辅助与中成药定位

中成药仅为辅助治疗，不能替代抗栓、他汀等核心西药；可用于改善心绞痛、微循环相关症状（如麝香保心丸等），强调辨证使用，不替代主要治疗。

三、特殊人群用药要点（县域高频）

1. 老年、多重用药：从小剂量起始；重视出血风险；评估衰弱，避免过度降压、过度降脂。
2. 肾功能不全：调整抗凝、抗血小板、他汀剂量；警惕造影剂肾损伤；充分水化。
3. 合并房颤：PCI 后抗栓，权衡缺血出血；NOAC+DAPT 短期，之后简化方案；县域优先选用可及的口服抗凝药物。
4. 消化道高出血风险：PPI（泮托拉唑、雷贝拉唑）预防性使用。

四、出院管理与二级预防五大处方

药物处方

出院带药必须包含：阿司匹林 + P2Y₁₂抑制剂、他汀；根据情况 β‑B、ACEI/ARB；书面交代用法、不良反应、复查时间。

危险因素控制目标

• 血压：一般＜130/80 mmHg；老年个体化。
• LDL‑C：＜1.4 mmol/L。
• 糖化血红蛋白：糖尿病一般＜7%。
• 严格戒烟；限盐＜5 g/d。

运动康复处方

县域不具备院内心脏康复，重点做居家康复宣教；低‑中等强度有氧运动；识别危险胸痛信号，不适立即停止。

心理 / 睡眠处方

筛查焦虑抑郁；严重者转诊上级医院。

营养处方：低盐低脂，控制主食，限酒。

五、分级随访管理（县‑乡‑村）

1. 县级医院：出院后 1、3、6、12 个月复查；心电图、血脂、肝肾功能、心脏超声；评估依从性、出血、心绞痛；高危患者长期随访。
2. 乡镇卫生院 / 村医：承接长期慢病管理；监测血压、心率；督促按时服药；出现胸痛、黑便、气短及时转诊县医院。
3. 建立双向转诊：复发心绞痛、支架内血栓、难治心衰，向上转诊；病情稳定下转基层长期管理。

六、县域常见用药误区警示（指南重点）

1. 支架做完不需要长期吃药；血脂正常停用他汀；没有胸痛就停双抗。
2. 替格瑞洛出现胸闷、呼吸困难直接停药。
3. 出血（牙龈出血、皮下瘀斑）自行把阿司匹林、氯吡格雷全部停服。
4. 只依靠中成药，省略抗血小板、他汀核心药物。
5. 过度使用硝酸酯类长期不间断口服。

七、核心总结

1. 本指南立足县域医疗机构现实条件，优先考虑集采、医保可及药物；STEMI 急诊 PCI 为县域主要任务，复杂病变及时转诊上级中心。
2. 核心药物：抗血小板（分层 DAPT 疗程）、他汀强化降脂（LDL‑C＜1.4 mmol/L）、β 受体阻滞剂、RAS 抑制剂是二级预防基石；中成药仅作辅助。
3. 重点防范出血‑缺血失衡；老年、肾损伤、房颤合并 PCI 人群需个体化给药。
4. 构建县‑乡‑村三级随访网络，解决 PCI 术后 “重手术、轻长期管理”；重视患者教育，纠正自行停药。
5. 药学监护嵌入围术期，识别多重用药风险，完善双向转诊。

局限性

1. 部分新药（PCSK9 抑制剂等）在部分县域药品可及性不足，需结合当地实际选择替代方案。
2. 县域心脏康复设备人员不足，居家康复仅能做基础宣教，高危仍建议上级医院评估。

免责声明：以上为本指南学习摘要，仅供临床学习，不能替代原文及个体化临床决策