《下肢外周动脉疾病（PAD）临床实践指南》更新要点解读

以2024 ACC/AHA 多学会下肢 PAD 指南、2024 ESC 外周动脉与主动脉疾病指南为主体更新框架，覆盖筛查诊断、抗栓、调脂降糖、运动康复、间歇性跛行、CLTI（慢性肢体威胁性缺血）、急性肢体缺血 ALI、血运重建策略、多学科管理；核心变化：强化全身血管风险管控、双通道抗栓定位、规范运动治疗、严格把控间歇性跛行介入指征、CLTI 推行 WIfI 分级 MDT 模式JACC。

一、诊断与筛查更新

1. ABI 仍是一线筛查（Ⅰ 类）；ABI 0.91‑1.30 但高度怀疑 PAD，做运动后 ABI，运动后 ABI 下降＞20% 即可诊断 PAD，避免漏诊正常静息 ABI 的患者。
2. 下肢血管超声作为初筛首选；CTA/MRA 用于解剖评估；DSA 仅用于介入术中。
3. 重视无症状 PAD：糖尿病、吸烟、高血压、高血脂、多血管病人群主动筛查；多数 PAD 无典型间歇性跛行，不可仅依靠症状排除 PADAmerican H...。
4. CLTI 统一使用WIfI 分级系统，整合创面、缺血、感染，替代单纯 Fontaine/Rutherford，指导保肢策略、预后判断。
5. 鉴别神经源性跛行（腰椎管狭窄），避免误诊 PAD。

二、药物治疗核心更新

1. 抗栓治疗（最大更新板块）

1）基础抗血小板：阿司匹林 75‑100 mg qd 或氯吡格雷 75 mg qd 单药；部分证据提示氯吡格雷单药获益优于阿司匹林。 2）双通道抗栓（阿司匹林 100 mg + 利伐沙班 2.5 mg bid）Ⅱa 推荐：用于有症状 PAD、血运重建术后、合并糖尿病 / 多血管病 / 心衰，缺血高、出血低危，降低 MACE（主要不良心血管事件）及 MALE（主要肢体不良事件）；会小幅增加非致命大出血，颅内出血无显著增加；不用于房颤需要全剂量 OAC 患者，房颤优先全剂量口服抗凝，不常规叠加抗血小板。 3）间歇性跛行不常规 DAPT（双联抗血小板）；仅股腘药物涂层支架 / 复杂腔内术后短期 DAPT。 4）CLTI、血运重建后评估缺血‑出血风险选择抗栓方案。

2. 调脂治疗

1. 全部 PAD 属于极高危动脉粥样硬化人群；LDL‑C 目标＜1.4 mmol/L，降幅≥50%。
2. 路径：高强度他汀→不达标 + 依折麦布→再加 PCSK9 抑制剂 / Bempedoic 酸。
3. Lp (a) 作为风险增强因子，所有人至少检测 1 次。

3. 血压、糖尿病管理

1. 血压目标＜130/80 mmHg；优先 ACEI/ARB（Ⅰ 类），改善肢体与心血管预后JACC。
2. PAD 合并 2 型糖尿病：SGLT‑2i、GLP‑1RAⅠ 类推荐，不只是降糖，降低 MACE、心衰、截肢风险，优先选用，不受 HbA1c 限制JACC。

三、间歇性跛行管理：强化保守治疗优先，严控过度介入The Americ...

1. 监督下运动治疗 SET 是一线金标准（Ⅰ 类）：每周≥3 次，持续 12 周；无法开展 SET，采用结构化居家步行训练。介入术后继续坚持运动，最大化步行功能改善。
2. 戒烟为强干预；戒烟显著延缓病变、降低截肢、死亡风险。
3. 血运重建指征严格限定：充分药物 + 运动保守治疗之后，仍严重限制生活质量，才考虑腔内 / 外科；不追求影像学 “完全开通”。
4. 股腘病变：需要血运重建时，药物涂层器械 Ⅱa 推荐；同时客观看待紫杉醇涂层远期安全性，个体化权衡。

四、CLTI 慢性肢体威胁性缺血

1. MDT 多学科团队强制推荐：血管介入、外科、创面、感染、内分泌、足病专科共同决策，WIfI 分级评估；不能只看血管影像，必须评估创面、感染、全身状态。
2. 治疗首要目标：保肢、降低死亡，而不是单纯血管开通。即使解剖开通，严重感染、衰弱仍会发生截肢。
3. 血运重建优先选择：解剖合适优先腔内；自体大隐静脉旁路仍是外科金标准；膝下病变重点改善足部灌注，优先创面愈合。
4. 术后创面管理、足部保护、危险因素控制同等关键。

五、急性肢体缺血 ALI

1. 时间就是肢体；快速区分栓塞 / 血栓形成；评估缺血分级（Ⅰ 可存活、Ⅱa 临界、Ⅱb 马上威胁、Ⅲ 不可逆坏死）。
2. 尽快再灌注：导管溶栓、机械血栓清除、外科取栓；同时全身抗凝；Ⅲ 级不可逆缺血避免过度介入，评估截肢。

六、围术期与长期随访

1. 腔内术后不单纯看造影技术成功，随访要评估ABI、症状、步行能力、创面愈合，而不是只复查影像。
2. 随访节点：术后 1‑3‑6‑12 月，之后每年随访；高危 CLTI 缩短间隔。
3. 靶病变再次干预区分：临床驱动 CD‑TLR，拒绝单纯影像学驱动的再次介入。
4. 中心质控：登记 MALE、大截肢、30 天死亡、再干预率，结局指标必须做风险校正，不可简单对比粗率。

七、特殊人群

1. 老年、衰弱、多病共存 PAD：不能机械照搬年轻人群目标；充分共同决策；评估预期获益，避免徒劳血运重建；优先改善生活质量、缓解疼痛。
2. 糖尿病 PAD：足部日常检查教育；很多患者无间歇性跛行直接进展到溃疡坏疽；重视周围神经病变叠加。

八、指南核心更新要点总结

1. PAD 属于全身性动脉粥样硬化，不只是 “腿的病”，重点防控心梗、卒中全身事件。
2. 双通道抗栓定位明确：高缺血‑低出血的有症状 PAD、血运重建术后人群选用；房颤不套用此方案。
3. 间歇性跛行：运动治疗地位高于介入，严格把握血运重建指征，反对为改善影像而介入。
4. CLTI 必须 MDT+WIfI 分级；保肢结局看创面愈合、无截肢生存，不是造影通畅。
5. 糖尿病合并 PAD 优先 SGLT‑2i/GLP‑1RA；全部 PAD 极高危，LDL‑C＜1.4 mmol/L。
6. 拒绝单纯影像学驱动再干预，以症状、功能、创面、ABI 临床指标作为随访终点。

九、局限性

1. 部分证据来自欧美人群；器械、医保、药物可及性与国内有差异，需要本土化落地。
2. 紫杉醇涂层器械长期安全性仍有争议，临床需要个体化权衡获益‑风险。
3. 国内监督下运动治疗 SET 开展不足，居家结构化运动为现实替代方案。

免责声明：以上为指南要点学习摘要，仅供临床学习，不能替代原文及个体化临床决策