2026 CCS/CHRS（加拿大心血管学会 / 加拿大心脏节律学会）心脏植入式电子装置（CIED）选择、植入与管理指南概要National C...

采用 GRADE 证据分级；覆盖心动过缓起搏、传导系统起搏 CSP、无导线起搏器、ICD、皮下 ICD‑S‑ICD、CRT 心脏再同步化治疗、植入围术期、并发症、导线拔除、长期随访、医师资质培训；强调共同决策、衰弱‑共病评估、减少不必要右室起搏、远程监测优先，重视设备获益‑风险权衡，拒绝单纯按指南指征机械植入。

一、术前评估与器械选择总原则

1. 植入前完整评估：心律失常类型、心功能、合并症、衰弱、认知、预期寿命、患者意愿；解剖评估（超声、CT）。
2. 共同决策：充分告知不同装置获益、并发症、寿命、更换、导线远期风险；衰弱、高共病人群重点评估植入后真实临床获益，避免徒劳植入。
3. 器械选择优先级核心目标：最小化右心室非生理性起搏；尽可能保留房室同步；减少导线数量；兼顾远期拔除风险。

二、心动过缓起搏治疗

1. 传统经静脉起搏器

1）病态窦房结综合征：优先AAI/DDD 模式；尽量降低心室起搏比例，减少右室起搏介导的心功能恶化。 2）房室传导阻滞：DDD 为常规；传导系统起搏 CSP（希氏束 / 左束支区域起搏）优先推荐，适合需要高比例心室起搏、合并左室功能下降患者，优于传统右室心尖起搏。 3）尽量避免无指征双腔起搏；单纯房颤伴慢心室率，不追求房室同步可选用 VVI。

2. 无导线起搏器（Leadless Pacemaker）

Ⅰ 类推荐：无房室同步需求、高感染风险、血管通路差、既往导线并发症患者； Ⅱa：部分筛选后的房室传导阻滞，可选用双腔无导线系统； 不推荐：预期寿命很长的年轻患者，需充分权衡多次装置植入的远期风险。

无导线起搏器无皮下囊袋，囊袋感染风险显著降低，但无法进行 CRT、ICD 除颤治疗。

三、植入式心律转复除颤器 ICD / S‑ICD（猝死预防）

1. 二级预防（持续性室速 / 室颤存活）：排除可逆诱因后，ICDⅠ 类推荐。
2. 一级预防：
   • 缺血性 / 非缺血性心肌病 LVEF≤35%，优化药物后仍低，预期寿命＞1 年，ICDⅠ 类；
   • 强调：衰弱、晚期多疾病、预期寿命有限不植入 ICD。
3. 皮下除颤器 S‑ICD
   • 适合：无心动过缓起搏需求、血管条件差、高导线感染风险；Ⅱa 类；
   • 不适合：需要起搏、CRT、频繁室速需要 ATP 抗心动过速起搏的患者。
4. 经静脉 ICD 导线：优先单线圈导线，便于未来导线拔除；尽量避免双线圈导线。

四、心脏再同步化治疗 CRT‑P / CRT‑D

1. Ⅰ 类指征：窦性心律，LVEF≤35%，QRS≥150 ms，LBBB，优化药物治疗；
2. QRS 130‑149 ms 为 Ⅱa；非 LBBB 图形证据等级下调；
3. 房颤患者：若无法保证高比例双心室起搏，优先房室结消融保证 CRT 夺获；
4. 传导系统起搏 CSP 可作为 CRT 替代方案，用于 CRT 无应答或解剖难以放置左室导线；
5. CRT‑D 选择：同时满足 ICD 一级预防指征；仅需要再同步、猝死风险低选 CRT‑P。

五、植入术中与围术期管理

1. 术前 1 小时内预防性抗生素（切皮前），不推荐术后长期常规抗生素；高感染风险可考虑抗菌囊袋包膜 Ⅱa 类。
2. 入路优先选择锁骨下 / 腋静脉，减少导线挤压损伤；操作减少导线数量；植入导线操作尽量降低三尖瓣反流风险。
3. MRI 兼容性：现代 MR 条件性装置可按标准化流程行核磁检查；旧设备不直接禁忌，需个体化评估。
4. 术中测试：起搏阈值、阻抗、ICD 除颤阈值测试；CSP 需确认传导系统夺获。

六、并发症、感染与导线拔除

1. CIED 感染
   • 囊袋感染、导线相关心内膜炎：Ⅰ 类：完整取出整套装置（脉冲发生器 + 全部导线），单纯抗生素保守不充分；尽早拔除，延迟拔除增加死亡率。
   • 起搏依赖患者拔除后，可选用无导线起搏器桥接，降低再次囊袋感染风险。
2. 导线拔除 TLE：必须在具备心外科后备的中心开展；评估拔除获益风险，废弃导线不建议无条件保留。
3. 脉冲发生器更换：严格评估更换指征；电池耗竭前评估患者当前临床状态，部分衰弱、获益消失患者可选择不更换。

七、术后随访与远程监测

1. 远程监测为 Ⅰ 类推荐；大部分患者优先远程，减少门诊随访频次；
2. 随访节点：植入后短期院内评估；之后远程定期；每年至少 1 次完整门诊评估；电池临近耗竭加密随访。
3. 随访内容：起搏 / 除颤参数、导线阻抗、心律失常事件、心衰、ICD 电击事件；评估是否还需要当前装置（是否需要升级 / 降级）。
4. ICD 反复电击：优先药物、导管消融，减少不恰当电击。

八、特殊人群

1. 老年、衰弱、多病共存

• 不机械套用年轻患者指征；重点评估1 年以上有质量预期寿命；衰弱严重、晚期共病，避免 ICD/CRT 植入；共同决策。

2. 儿童与年轻患者

• 优先考虑导线长期寿命、多次更换、远期拔除难度；优先选择对远期更友好方案。

3. 起搏依赖合并感染

• 系统完全拔除，优选无导线起搏桥接，避免再次建立囊袋。

九、医师资质与中心要求

1. CIED 植入、复杂升级、导线拔除，要求术者完成标准化培训，达到最低年手术量；
2. 导线拔除必须具备心外科急救后备，不建议在无外科支持中心开展高风险拔除。

十、指南核心警示要点

1. CIED 植入不是单纯满足心电图 / 心功能指征，衰弱、预期寿命、患者意愿是决策的必要部分，避免徒劳植入。
2. 尽可能减少非生理性右室起搏，传导系统起搏在高心室起搏负荷、LVEF 下降人群优先。
3. 感染处理原则：囊袋 / 导线心内膜炎需要整套装置完全取出，不可单纯抗生素保守。
4. 远程监测是标准随访手段，不可全部依赖门诊复诊。
5. 脉冲发生器更换前重新评估临床获益，电池耗竭不等于必须更换。
6. S‑ICD 不能提供抗心动过速 ATP 治疗，不用于需要 ATP 终止室速的患者。
7. 无导线起搏器不能提供 CRT、ICD 功能，选型时明确其功能边界。

局限性

1. 部分场景为观察性研究、注册研究证据，缺少大样本 RCT；
2. 传导系统起搏长期大样本结局仍在积累；
3. 为加拿大指南，器械可及性、医保体系与国内存在差异，需结合国内实践做本土化调整。

免责声明：本为该指南学习摘要，仅供临床学习，不能替代原文及个体化临床决策