2026 SEMI（西班牙内科学会）共识文件：射血分数保留心力衰竭（HFpEF）诊断与治疗策略（更新版）

SEMI：Sociedad Española de Medicina Interna 西班牙内科学会，本共识面向内科、全科基层临床，贴合西班牙真实世界，兼顾老年、多病共存、肾功能受损、肥胖、房颤等 HFpEF 常见表型；强调简化可落地、共病一体化管理、避免过度检查，与 ESC 框架兼容，但更注重基层实操、药物可及性与钾安全管理PubMed。

一、定义与诊断路径

HFpEF：LVEF≥50%，存在心衰症状体征，同时具备舒张功能受损 / 左室充盈压力升高客观证据；注意：利钠肽可以正常，尤其肥胖人群，不能单凭 NT‑proBNP 正常排除 HFpEFJACC。

三步诊断流程（基层优先）

1. 临床初筛：呼吸困难、运动耐量下降、下肢水肿；高危人群：老年、高血压、肥胖、房颤、代谢综合征、CKD、睡眠呼吸暂停。
2. 超声 + 利钠肽：TTE 评估左房大小、室壁厚度、e/e’比值、三尖瓣反流估测肺动脉压；NT‑proBNP/BNP；肥胖患者利钠肽会被低估。
3. 概率评分 + 鉴别诊断
   • 疑难病例使用HFA‑PEFF 评分；
   • 基层快速筛查使用HFpEF‑ABA（年龄、BMI、房颤）简易评分；
   • 必须排除：慢阻肺、肺间质病、肥胖低通气、贫血、肺栓塞、心脏淀粉样变、瓣膜病。

共识明确：不推荐普通患者常规 CMR；仅高度怀疑心肌淀粉样变时做 CMR。

二、表型分层（本共识重点）

把 HFpEF 分为 4 种临床表型，指导个体化治疗：

1. 代谢‑肥胖表型：BMI 升高、糖尿病、代谢综合征，占比最高；
2. 房颤‑心房心肌病表型：显著左房扩大，心室结构改变较轻；
3. 高血压‑肥厚表型：长期高血压、LVH 突出；
4. 老年‑多合并症表型：高龄、衰弱、CKD、多重用药。

不同表型预后、药物获益存在差异，不采用 “一刀切” 方案。

三、药物治疗

1. 基石治疗（Ⅰ 类推荐，无禁忌必须使用）

1. SGLT2 抑制剂（达格列净 / 恩格列净）
   • 无论有无糖尿病，均可降低心衰住院、改善症状；肾功能按说明书选择；急性期稳定后即可启动，无需等待出院。
2. 非奈利酮（非甾体 MRA）优先；螺内酯为替代
   • 基于 FINEARTS‑HF 研究，覆盖 LVEF≥40% 全部心衰人群；高钾血症风险低于螺内酯；
   • 使用螺内酯必须严密监测血钾、肾功能；eGFR 过低、高钾倾向优先非奈利酮。

SGLT2i + 非奈利酮构成 HFpEF 双基石，为本版共识最大更新。

2. 按表型追加用药

1. 肥胖表型（BMI≥30）：GLP‑1RA（司美格鲁肽、替尔泊肽），改善运动耐量、症状、体重；不单纯作为降糖药。
2. ARNI/ARB：优先用于 LVEF 靠近 50%、女性患者；血压耐受前提下使用；ARNI 不作为全人群通用首选。
3. β 受体阻滞剂：不常规推荐用于单纯 HFpEF；仅合并房颤需要控制心率、冠心病心绞痛时使用；警惕变时功能不全，加重运动耐量下降。
4. 利尿剂：仅对症改善容量负荷，不能改善硬终点；以最小有效剂量消除淤血，避免过度利尿致低血压、肾损伤。

3. 不推荐常规使用

硝酸酯类不能改善运动耐量；不常规使用地高辛；不常规联合大剂量他汀改善心衰结局。

四、共病一体化管理（SEMI 共识突出内科多共病视角）

1. 高血压：多数目标血压 120‑130/80mmHg；衰弱、老年个体化放宽；优先 RAASi、SGLT2i。
2. 心房颤动：优先考虑节律控制（消融优先），避免过度严格心率控制，防止运动耐量恶化。
3. 慢性肾脏病：SGLT2i、非奈利酮兼顾心肾保护；定期监测血钾，高钾时启用钾结合剂，不要轻易停用基石心衰药物。
4. 缺铁：无论是否贫血，筛查铁蛋白、转铁蛋白饱和度；有症状者静脉补铁改善活动耐量。
5. 心脏淀粉样变：老年、LVH、低电压，尽早排查；转专科。

五、非药物治疗与随访

1. 生活方式：限钠、体重管理；每周≥150 分钟中等强度运动，抗阻训练；运动康复可改善生活质量。
2. 器械与介入
   • 房室结消融 + 起搏不常规；
   • 三尖瓣反流：优化药物，符合条件转诊心脏团队评估经导管三尖瓣介入；
   • 不推荐常规 CRT 用于 HFpEF。
3. 随访策略
   • 启动 / 调药 4‑6 周复查肾功能、血钾、利钠肽；
   • 稳定患者每 6‑12 个月随访超声、症状、体重；
   • 衰弱老年以症状、生活质量优先，不追求实验室指标极致达标。

六、特殊人群

1. 老年 / 衰弱人群：避免激进多重用药；权衡获益风险；SGLT2i、非奈利酮仍可使用，但从小剂量起始。
2. 女性 HFpEF：患病率更高，更容易漏诊；ARNI 获益证据女性更显著。
3. 急性失代偿 HFpEF：血流动力学稳定尽早启动 SGLT2 抑制剂；出院前完成核心药物部署，减少再入院。

七、共识核心警示要点

1. HFpEF 诊断是概率诊断，没有单一金标准；肥胖患者利钠肽正常不能排除疾病。
2. SGLT2 抑制剂 + 非奈利酮双基石，是 HFpEF 标准治疗，不再只是对症利尿。
3. β 受体阻滞剂不能常规用于单纯 HFpEF，仅用于合并症。
4. 重视表型差异：肥胖患者 GLP‑1 类药物有明确症状获益。
5. 高钾血症优先使用钾结合剂维持心衰基石药物，而不是直接停药。
6. 本共识立足西班牙人群，亚洲患者需结合种族、肾功能、医保可及性个体化调整。

八、局限性

1. 大部分循证证据来自欧美人群；缺少大规模本土西班牙 RCT。
2. GLP‑1 类药物硬终点心血管死亡证据仍在积累，主要获益集中于症状、运动耐量。
3. 心肌淀粉样变等特殊病因治疗药物可及性有限。

免责声明：本为 SEMI 2026 共识学习摘要，仅供临床学习，不能替代原文及临床个体化决策