《县域心脏康复综合管理指南》核心要点

定位：面向我国县域三级网络（县级医院‑乡镇卫生院‑村卫生室），立足基层可落地，构建Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ 期全程心脏康复体系，打通 “上级医院‑县‑乡‑村” 转诊、评估、干预、随访闭环，推广简化版五大处方，适配县域设备、人员有限现状。

一、适用人群与禁忌证

适应证

1. PCI 术后、冠脉搭桥、瓣膜术后；
2. 稳定冠心病、心绞痛；
3. 慢性心衰 NYHA Ⅱ‑Ⅲ 级，病情稳定；
4. 控制稳定心律失常；
5. 高血压、糖尿病等心血管高危人群。

暂缓 / 禁忌

• 急性期：AMI 24h 内、急性心衰、端坐呼吸、静息气短；
• 未控制恶性心律失常；
• 有症状重度主动脉瓣狭窄；活动性心肌炎、心包炎；
• 严重电解质紊乱（血钾＜3.0 mmol/L）；
• 急性感染、发热期暂缓运动康复。

二、三级网络分工（核心架构）

1）县级医院（县域心脏康复技术中心）

1. 承担Ⅰ 期院内康复（住院）、Ⅱ 期门诊康复；
2. 完成基线综合评估，条件允许开展简易心肺运动试验 CPET，无条件用6 分钟步行试验 6MWT 替代；制定完整五大处方；
3. 疑难病例处置、风险把控；乡镇、村医培训；全县质控；
4. 向上转诊高危复杂患者；向下转诊稳定期患者至乡镇卫生院继续康复随访。

基础配置：心电监护、血压计、踏车、弹力带、哑铃、呼吸训练器；优先配置便携式设备，不追求大型设备。

2）乡镇卫生院（康复枢纽）

1. 承接县级医院下转稳定 Ⅱ 期、Ⅲ 期康复患者；
2. 执行已经制定好的康复方案：危险因素监测、简易运动训练、健康教育；
3. 初步风险识别，出现胸痛、气短加重及时向上转诊；
4. 对接村卫生室，协同随访管理。

3）村卫生室（末梢，Ⅲ 期居家康复）

1. 长期随访、用药依从性监督；血压、心率、体重监测；更新健康档案；
2. 健康教育，识别预警症状；督促居家运动；
3. 病情波动及时上报乡镇卫生院 / 县医院，打通最后一公里。

三、心脏康复分期（县域简化实施）

1. Ⅰ 期（住院急性期康复）：病情稳定后尽早启动，床上活动、坐位、床边站立、短距离步行，风险评估，开展健康教育，出院前制定出院康复方案。
2. Ⅱ 期（出院后 1‑3 周启动，持续 3‑6 个月，核心阶段）：门诊 / 乡镇执行，规范五大处方，定期复评，调整方案。
3. Ⅲ 期（长期居家终身管理）：乡镇 + 村医随访，维持健康生活方式，预防再发事件福建省卫生...。

四、县域版五大处方（简化可落地）

1. 药物处方（首要）

• 严格遵循二级预防指南：抗血小板、他汀、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、SGLT‑2i 等；
• 重点管控依从性，基层关注药物不良反应；血压、心率、血脂、血糖达标；
• 建立不良反应识别教育，不随意自行停药。

2. 运动处方（县域简化，无 CPET 时依靠 6MWT+Borg RPE 主观疲劳）

• 有氧运动（基础）
  • 频率：每周 3‑5 次；
  • 强度：RPE 11‑13 分（稍费力，可以完整说话）；
  • 起始：10‑15 min，逐步至 20‑40 min；快走、踏车为主；
• 抗阻训练：每周 2‑3 次，非同日；弹力带、坐位抬腿，低负荷，避免憋气 Valsalva；
• 呼吸肌训练：心衰、气短明显患者；
• 高危患者优先县级医院监护下运动，稳定后转基层居家。

运动即刻终止指征：胸痛、显著气短、头晕黑朦、心悸大汗、运动后收缩压下降。

3. 营养处方

• 限盐＜5 g/d；低脂；足量蔬菜，适量水果；减少腌制食品（适配农村饮食习惯）；
• 心衰患者管控液体摄入；控制体重；
• 开展通俗易懂饮食宣教，避免复杂计算。

4. 心理处方（双心管理）

筛查焦虑抑郁，使用简易量表；关注失眠；严重者转上级。

5. 戒烟限酒处方（5A 流程）

询问‑建议‑评估‑帮助‑随访；重视农村吸烟、二手烟问题；必要戒烟药物辅助北京市卫生...。

五、评估工具（县域分层）

1. 县级医院优先：病史体格检查、心电图、心脏超声，有条件 CPET；无条件用6MWT 替代；血压心率、生化、血脂血糖；焦虑抑郁简易量表。
2. 乡镇卫生院：6MWT、血压心率、体重、危险因素监测，不强制 CPET，执行上级制定方案。
3. 村卫生室：血压、心率、体重，症状随访，不做功能评估。

评估节点：Ⅰ 期出院前；Ⅱ 期每 4‑8 周复评；Ⅲ 期每 3‑6 个月随访评估。

六、双向转诊指征

✅上转至县级医院

1. 运动时出现胸痛、严重呼吸困难、晕厥前兆；
2. 心衰加重、新发心律失常；
3. 血压心率难以控制；药物严重不良反应。

✅下转至乡镇卫生院

病情稳定，无高危心律失常，运动风险低，完成 Ⅱ 期方案制定后，可下转继续执行康复及长期随访。

七、质控与随访管理要点

1. 建立县域心脏康复登记档案；纸质 + 简易电子台账；
2. 质控指标：康复参与率、双向转诊率、危险因素达标率、不良事件上报；
3. 随访：Ⅱ 期每 4‑8 周复评；Ⅲ 期稳定者 3‑6 个月一次；高危缩短随访间隔；
4. 开展基层人员培训，提升识别风险能力；
5. 可结合远程指导、微信随访，弥补设备不足。

八、证据与实践提示

1. 指南充分考虑县域设备、人员不足，不强制全部开展心肺运动试验，6MWT+RPE 为替代方案；
2. 强调 “先评估风险再运动”，基层重点识别高危，及时转诊，不强行开展高强度运动；
3. 鼓励中西医结合适宜技术（体外反搏、中医食疗、八段锦等），作为补充，不能替代五大处方；
4. 本指南为国内县域场景共识，临床实践需结合患者个体情况综合判断，不能替代临床决策。

免责声明：以上为指南核心梳理，仅供临床学习，不可替代原文