《县域心力衰竭合理用药与综合管理指南（上）：诊断、评估与慢性心力衰竭治疗》要点梳理

发布：《中国合理用药探索》2026‑03；编制：中国药师协会、中国疾控中心慢病中心心衰全程管理中心专家委员会、中国老年医学学会心电与心功能分会。 定位：面向县医院、乡镇卫生院，立足县域设备、药品可及性；聚焦诊断评估、A‑D 期预防、慢性心衰药物治疗（HFrEF/HFmrEF/HFpEF/HFimpEF）、器械、县域实操流程；下篇为急性心衰与综合管理体系。

一、县域心衰现实痛点（指南开篇）

1. 县域：心衰患者基数大，病因以高血压、冠心病、房颤、糖尿病为主；
2. 短板：BNP / 心脏超声配置不均衡；新四联使用率、靶剂量达标率低；过度使用营养心肌药物；多重用药、老年综合征重视不足；双向转诊执行不到位；患者自我管理差、随访缺失。

二、诊断与评估（县域可落地路径）

1. 诊断流程

疑诊心衰（气短、夜间憋醒、下肢水肿、乏力、活动耐量下降）

1. 首选BNP/NT‑proBNP：阴性基本排除心衰；升高再行心脏超声；基层无设备直接向上转诊；
2. 超声心动图是确诊、分型金标准，测定 LVEF，区分 HFrEF、HFmrEF、HFpEF、HFimpEF；无条件超声，尽快转诊上级完成；
3. 辅助检查：心电图、胸片、血常规、肾功能、电解质、血糖血脂、心肌标志物；
4. 明确病因诊断：冠心病、高血压、瓣膜病、房颤、心肌病、糖尿病；重视诱因：感染、心律失常、擅自停药、输液、NSAIDs 药物。

强调：县域避免只对症利尿，忽略病因识别。

2. 分期评估 A‑D 期

• A 期（心衰高危，无心脏结构异常）：高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、房颤；目标预防发生心衰；
• B 期（心脏结构受损，无临床症状）：心梗后、LVEF 下降、左室肥厚；干预阻止进展为症状心衰；
• C 期（有症状慢性心衰）：需要规范 GDMT 药物治疗；
• D 期终末期心衰：优化药物仍反复住院，评估器械、转诊上级，兼顾姑息照护。

3. 风险与特殊评估

1. NYHA 心功能分级；容量状态评估（体重、颈静脉、水肿、肺部啰音）；
2. 老年患者做简易老年综合评估：衰弱、认知、营养、跌倒风险、多重用药重整；
3. 随访必查：血压、心率、血钾、eGFR；监测家庭体重变化。

三、慢性 HFrEF（LVEF＜40%）治疗（指南核心）

新四联：ARNI/ACEI/ARB + β 受体阻滞剂 + MRA + SGLT‑2 抑制剂，Ⅰ 类推荐；无论是否合并糖尿病，SGLT‑2i 均必须使用。 县域实操：血流动力学稳定，无禁忌，优先小剂量尽早同时启动；不耐受可 1‑2 种先行，4‑6 周序贯补齐新四联；滴定至靶剂量或最大耐受，不追求一步到位。

各类药物县域实操要点

1. ARNI（沙库巴曲缬沙坦）优先于 ACEI；不能耐受 ARNI 选用 ACEI；ACEI 干咳换 ARB；
   • 监测：血压、肾功能、血钾；双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用；
2. β 受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）；只用于稳定慢性心衰，急性期淤血未控制不能启动；目标静息心率 55‑60 次 / 分；从小剂量缓慢上调；避免突然停药。
3. MRA 螺内酯 / 依普利酮：eGFR≥30，血钾＜5.0mmol/L 使用；重点监测高钾与肾功能，县域最常见不良反应。
4. SGLT‑2i（达格列净、恩格列净）：不看血糖，HFrEF 必用；注意泌尿感染、容量下降；eGFR 降低按照说明书使用，不要轻易停用。

辅助药物

1. 利尿剂：仅用于存在液体潴留患者；袢利尿剂为基础；达到干体重后维持最小有效剂量；不能单独用来长期改善预后；警惕过度利尿导致低血压、肾损伤、低氯性利尿剂抵抗。
2. 伊伐布雷定：新四联达标，窦性心率仍≥70 次 / 分，血压耐受，可加用。
3. 地高辛：难治性心衰、合并房颤，小剂量，监测血药浓度；不作为首选。
4. 不推荐常规使用心肌营养药物作为改善预后治疗。

器械治疗（县域识别‑向上转诊）

1. CRT/CRT‑D、ICD：县医院不植入；识别符合指征患者，及时向上级转诊评估；
2. 识别指征：优化 GDMT 3‑6 个月后 LVEF 仍≤35%，NYHAⅡ‑Ⅲ 级；猝死高危。

四、HFimpEF、HFmrEF、HFpEF 治疗策略

1. HFimpEF 射血分数改善的心衰：已经回升 LVEF＞40%，不能停用新四联，继续维持治疗，防止复发恶化。
2. HFmrEF（40%≤LVEF＜50%）：SGLT‑2iⅠ 类推荐；ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA 可个体化选用。
3. HFpEF（LVEF≥50%，县域占比高）
   • SGLT‑2 抑制剂为 Ⅰ 类推荐；
   • 重点管控血压、房颤、容量、肥胖、睡眠呼吸暂停；
   • ARNI 可酌情选用；不常规普遍使用 β 受体阻滞剂、MRA；利尿剂只用来控制淤血。

五、生活方式与 A/B 期早期干预（关口前移，县域重点）

1. A 期高危人群：降压、控糖、调脂；限盐＜5 g/d；减重；戒烟限酒；中等强度运动；
2. B 期：心梗后、左室肥厚、LVEF 下降，启动 RASI/ARNI、β 受体阻滞剂，阻止进展为 C 期；
3. C 期慢性心衰：
   • 食盐＜5 g，不极端限盐；重度心衰液体 1500 ml 以内；
   • 自我监测：每日晨起称重，3 天增重≥2 kg 提示水钠潴留；
   • 稳定心衰鼓励适度活动，避免长期卧床；
   • 患者教育：坚持服药，禁止自行停药，识别加重预警信号。

六、县域随访与双向转诊流程

随访方案

1. 启动 / 调整药物：每 2‑4 周随访，评估耐受、血压心率、血钾肾功能；
2. 病情稳定后：每 1‑3 个月随访；每 6‑12 个月复查心脏超声、BNP。

向上转诊（县→上级医院）

1. 初诊病因不明、怀疑复杂心肌病、瓣膜病；
2. 新四联多药滴定困难，反复高钾、肾功能恶化；
3. 评估器械 CRT/ICD、终末期心衰；
4. 频繁失代偿反复住院。

向下转诊（上级→县域）

病情稳定，完成方案制定，回到县 / 乡镇卫生院长期维持、随访管理。

七、县域常见用药误区（指南专门列出）

1. ❌仅用利尿剂，不启动改善预后的新四联药物；
2. ❌急性期淤血未控制就启动 / 加量 β 受体阻滞剂；
3. ❌LVEF 已经恢复正常，直接停用新四联；
4. ❌MRA 不监测血钾肾功能；
5. ❌过度使用营养心肌药物；
6. ❌老年衰弱一味追求靶剂量，忽视低血压、肾损伤。

八、证据缺口

1. 国内县域人群新四联最佳剂量真实世界数据；
2. 基层 A/B 期心衰筛查成本效益；
3. 老年衰弱心衰药物个体化滴定方案。

免责声明：本为指南学习摘要，仅供临床学习参考，不替代原文临床决策