2026 KSHF（韩国心衰学会）指南：心衰患者的姑息治疗和临终关怀

发布时间：2026‑04‑21；期刊 International Journal of Heart Failure 核心思想：姑息治疗≠临终关怀，应当早期融入心衰全病程，而不是等到终末期 D 期才介入；强调心脏科‑姑息科 MDT 协作、预立医疗照护计划 ACP、植入式器械管理、症状控制、照护者支持；正视东亚文化背景下沟通障碍、非肿瘤患者临终服务供给不足的现实问题PubMed。

一、基本概念区分

1. 姑息治疗（Palliative care）：贯穿心衰全程，只要存在显著症状、心理、社会负担，即可启动；可与指南导向心衰药物治疗 (GDMT)、器械治疗同时进行，目标是减轻痛苦、提升生活质量，不放弃延长生命的治疗。
2. 临终安宁疗护 (Hospice)：预期生存期≤6 个月的终末期阶段，以舒适照护为核心，不再以根治、延长生命作为首要目标JACC。

指南指出现实痛点：心衰预后难以精准预测，很多患者反复波动，不像恶性肿瘤有明确终末期，因此转诊往往严重滞后；东亚文化下患者及家属容易将姑息等同于 “放弃治疗”，造成接受度低PubMed。

二、启动专科姑息治疗的转诊指征（核心）

满足任意一条，应考虑转诊姑息专科团队PMC：

1. 充分 GDMT 与器械治疗后，仍持续NYHA Ⅲ‑Ⅳ 级，难治性呼吸困难、乏力、疼痛；
2. 1 年内≥2 次心衰急性住院 / 急诊就诊；
3. 对 GDMT 药物进行性不耐受：反复低血压、肾功能恶化、顽固高钾；
4. 重度衰弱、多重共病，日常生活能力显著下降；
5. 患者 / 家属明确提出优先舒适、生活质量，而非延长生存；
6. D 期晚期心衰，不适合心脏移植、LVAD；
7. 严重心理痛苦、反复照护危机。

❗不要求等到预期寿命仅数月才启动姑息会诊。

三、多学科协作模式

• 核心成员：心脏科医生、姑息科医师、护士、社工、心理师、患者及家属照护者共同参与决策PMC。
• 模式：会诊式姑息服务优先，适合普通病房住院心衰患者；居家姑息、安宁病房作为补充；受东亚现实资源限制，居家安宁服务尚不完善PMC。
• 随访：每 3‑6 个月重新评估照护目标；病情恶化随时复评。

四、预立医疗照护计划 ACP（Advanced Care Planning）

1. 应提前、反复沟通，不要等到急性濒死才讨论抢救意愿；记录患者对于心肺复苏、气管插管、ICU、透析等生命支持的意愿。
2. 沟通内容：心衰疾病轨迹、预后不确定性；治疗的获益与负担；患者希望的死亡场所（家中 / 医院 / 安宁机构）。
3. 文档需要充分告知家属，减少终末期医疗冲突。

五、终末期器械管理（指南重点，含伦理讨论）

1. ICD（植入式心律转复除颤器）停用

1. 进入终末期心衰，反复 ICD 电击造成巨大痛苦，应当主动和患者及代理人讨论 ICD 关闭（Ⅱa 推荐）PMC。
2. 必须充分知情同意，MDT 评估；关闭不等于安乐死，是避免濒死阶段不必要的电击痛苦。
3. CRT‑P（无除颤功能）一般不建议关闭起搏，除非患者明确拒绝生命维持。

2. LVAD 左心室辅助装置（目的地治疗 DT）停用

• 决策极其复杂；LVAD 关闭后通常数小时内死亡。
• 仅当出现难治的非充血性严重症状、极度身心痛苦，经充分 MDT 伦理评估、完整知情同意后才可以考虑，不能由单一医生决定PMC。

六、症状控制方案（晚期心衰姑息对症）

1. 呼吸困难（最常见）

• 优化利尿剂控制容量；体位调整；吸氧仅用于低氧；
• 阿片类（吗啡小剂量）可缓解难治性呼吸困难与伴随焦虑；从小剂量滴定，监测呼吸抑制；
• 苯二氮䓬类用于合并严重焦虑。

2. 疼痛、恶心、谵妄、失眠

对症处理；终末期避免复杂检查、反复抽血影像。

3. 心衰基础药物 GDMT 的取舍

1. 稳定的晚期心衰，可继续耐受的 GDMT；
2. 终末期、衰弱、多重不良反应，可逐步减量甚至停用部分改善长期预后但无即时缓解症状作用的药物（ARNI/β 受体阻滞剂 / MRA/SGLT‑2i）；以患者舒适目标优先，不强行追求靶剂量PMC。

注意：不是一进入姑息就全部停药，个体化权衡。

七、照护者支持

指南专门强调：心衰家属照护负担沉重，存在照护者倦怠、抑郁风险；

1. 将照护者纳入沟通对象；提供心理支持、哀伤预辅导；
2. 临终之后提供居丧哀伤随访。

八、不推荐的做法

1. 不要把姑息治疗当作 “最后一步”，等到濒死才介入；
2. 不常规在姑息阶段继续反复做无获益的侵入性检查、介入；
3. 不单方面替患者做 ICD/LVAD 关闭决定，必须完整知情、MDT。

九、现实体系短板与政策建议（指南提出）

1. 东亚地区安宁疗护多面向肿瘤患者，心衰等非肿瘤疾病可及性差；
2. 缺少心衰专用姑息风险评估工具；
3. 需要完善医保报销、法律框架，把晚期心衰纳入安宁疗护适用疾病范畴PMC。

十、证据缺口

1. 心衰缺乏精准生存期预测工具；
2. 东亚人群姑息药物（阿片类）最佳剂量数据有限；
3. ICD、LVAD 停用在亚洲伦理、法律实践证据不足；
4. 居家姑息模式卫生经济学数据不足。

免责声明：以上为该 KSHF 指南学习摘要，仅供临床学习参考，不能替代原文；临床实践需结合本国法律、伦理、医疗资源、患者文化背景综合决策。