2025 年美国血管外科学会（SVS）《间歇性跛行临床实践指南（更新版）》解读

发表：Journal of Vascular Surgery，2025 年 8 月；为 2015 版 SVS 间歇性跛行（IC）指南重点更新版，围绕 6 个 PICO 临床问题，形成12 条推荐，含 2 项最佳实践声明；指南首次纳入患者代表参与编写，强调阶梯式管理、共同决策；核心变化：将低剂量利伐沙班联合阿司匹林正式写入 IC 路径；强化运动治疗一线地位；严格限定血运重建指征；对膝下动脉介入持保守态度。 背景：间歇性跛行是下肢外周动脉疾病（PAD）最常见类型，年截肢风险＜1%，主要风险来自全身心脑血管事件，而非肢体截肢；治疗优先目标：降低心血管死亡，其次改善步行功能、生活质量PMC。

一、总体治疗原则（更新核心思想）

1. 阶梯式治疗：危险因素控制 + 最佳药物 + 运动治疗为一线；血运重建属于二线选择，不作为初始治疗PMC。
2. 间歇性跛行不追求解剖学血管完全开通；治疗核心是改善功能、降低全身心血管事件。
3. 拟行血运重建者必须执行医患共同决策（SDM），充分告知获益、围术期死亡、MACE（主要心血管不良事件）、MALE（主要肢体不良事件）、再干预风险、疗效持久性。
4. 反对对轻微症状、不影响生活的跛行早期介入干预。

二、危险因素控制与基础药物管理

1. 危险因素干预（Ⅰ 类推荐）

• 严格戒烟：多模式戒烟干预，戒烟是最强预后影响因素。
• 血压管理：优先 ACEI/ARB；
• 调脂：全部 PAD 患者使用他汀，LDL‑C 目标＜1.8 mmol/L（70 mg/dL），不看基线血脂水平National C...。
• 糖尿病患者严格血糖管控。

2. 抗栓治疗（本版指南最重要更新）

1. 阿司匹林 75‑100 mg qd：所有 IC 患者基础抗血小板（Ⅰ 类）。
2. 低剂量利伐沙班 2.5 mg bid + 阿司匹林（双通道抗栓）：Ⅱa 类推荐；用于合并高危因素（糖尿病、心衰、多血管床病变）或已经完成血运重建的间歇性跛行患者；可降低心脑血管事件，伴随出血风险轻度升高；需评估出血风险，不用于出血高危人群The Americ...。

重点：不推荐所有 IC 患者普遍使用双通道抗栓，仅限高危及血运重建术后人群。

3. 氯吡格雷单药：仅阿司匹林不耐受时替代。

3. 改善跛行症状药物

• 西洛他唑：Ⅱa 类，用于无心力衰竭患者，改善步行距离；心衰绝对禁忌；建议用药前筛查心功能；与运动治疗联用效果更佳；常见不良反应头痛、心悸、消化道不适PMC。
• 己酮可可碱：证据弱，不优先推荐。

三、运动治疗：一线金标准（ⅠA）Society fo...

1. 监督下运动治疗 SET（Supervised Exercise Therapy）
   • 方案：每周≥3 次，每次 30‑60 min，持续12 周；运动至跛行疼痛出现，短暂休息后继续行走。
   • SET 优先于介入治疗，即使后续做血运重建，术后仍要坚持运动，最大化功能获益。
2. 结构化居家步行训练：SET 不可及、不愿参与 SET 患者替代方案（Ⅰ 类）。
3. 不推荐无计划随意散步，必须结构化训练。

指南提示：SET 获益出现需要时间，不可短期无效就直接转向介入。

四、血运重建指征严格限定（更新重点）

✅血运重建适用条件（必须同时满足）

1. 已充分完成最佳药物 + 规范运动治疗；
2. 跛行症状严重，显著限制日常生活、生活质量；
3. 解剖条件适合干预；
4. 充分共同决策，患者知晓手术风险、再狭窄、再干预概率。

❌不建议血运重建

• 轻度、中度跛行，不影响日常活动；
• 未充分尝试运动及药物治疗直接干预。

最佳实践声明：行血运重建前，预估术后持续获益≥2 年可能性＞50%，否则不建议介入。

血管腔内治疗器械选择

1. 股腘动脉病变＞5 cm：药物涂层球囊 DCB、药物洗脱支架 DES 或裸金属支架 BMS，优于普通球囊扩张 POBA，降低再狭窄、再干预率（Ⅰ 类）Society fo...。
2. 膝下（腘动脉以远 / 胫动脉）介入：强烈不推荐用于单纯间歇性跛行；证据不支持获益，潜在风险大于获益；膝下介入仅用于威胁肢体缺血 CLTI，而不是 IC 患者（Ⅲ 类推荐）Society fo...。
3. 斑块旋切术（Atherectomy）：不常规推荐用于股腘段 IC 病变；未证实优于普通腔内手段，增加肢体并发症风险（ⅢA）PMC。

外科旁路手术

适合长段、严重钙化股腘病变，腔内条件差、手术风险低患者；大隐静脉仍是首选移植材料。

血运重建后管理

术后不能停用药物与运动；高危患者考虑阿司匹林 + 低剂量利伐沙班双通道抗栓。

五、评估与随访要点

1. 评估：踝肱指数 ABI，步行距离，生活质量问卷；区分真正跛行与腰椎管狭窄、关节病变。
2. 随访：重点监测全身心血管风险；不单纯依靠 ABI 数值判断临床疗效，结合患者主观步行能力。

六、关键更新对比（2015 vs 2025 SVS）

表格

七、指南指出证据缺口

1. 居家结构化运动训练最佳方案、长期预后数据有限；
2. IC 人群双通道抗栓的最佳疗程尚不明确；
3. 股腘长段病变，DCB、DES、BMS 头对头对比仍缺少高质量 RCT；
4. 真实世界中药物涂层器械远期安全性仍需长期注册数据。

免责声明：以上为 SVS2025 间歇性跛行更新版学习摘要，仅供临床学习，不替代临床决策，实施结合国内实际、出血风险、器械可及性综合判断。