2026 SIECVI 共识声明：房间隔穿刺的监测

英文标题：How to Monitor Transseptal Puncture: A Consensus Statement of the Italian Society of Echocardiography and Cardiovascular Imaging(SIECVI) 发表：Journal of Cardiovascular Echography，2026‑04‑28；意大利超声心动图与心血管影像学会（SIECVI），聚焦超声监测下房间隔穿刺 (TSP)，覆盖术前评估、术中 TEE/ICE 监测要点、不同术式穿刺位点、疑难病例、并发症识别；强调单纯 X 线透视不足以保障安全，所有房间隔穿刺均推荐超声实时监测。

一、总体原则

1. 房间隔穿刺位点必须匹配后续操作目标，不存在通用 “万能穿刺点”；卵圆窝为首选穿刺区域。
2. 监测模式：TEE（2D+3D‑TEE）或 ICE（心腔内超声）二种核心超声手段，联合 X 线透视，多证据交叉确认，不依赖单一征象。
3. 共识强烈不推荐仅依靠 X 线透视完成房间隔穿刺；经验丰富术者也可发生致命并发症（心包填塞、主动脉穿刺）。
4. 监测全程目标：①识别卵圆窝解剖变异；②引导帐篷征；③确认针尖进入左房；④即刻识别心包积液 / 填塞前兆。

二、术前影像评估（TSP 前）

1. 术前 TTE/TEE 评估要点
   • 房间隔形态：卵圆窝厚薄、膨出瘤、缺损、房间隔纤维化钙化；
   • 左房大小、房间隔倾斜角度；排除右房 / 左房血栓；
   • 主动脉根部、冠状窦位置，预判穿刺风险。
2. 复杂高危预判：巨大左房、房间隔增厚钙化、既往心脏外科手术、右心解剖变异，优先选择 ICE。
3. 3D‑TEE 优势：三维重建卵圆窝，直观规划穿刺靶点，适合二尖瓣介入、左心耳封堵。

三、术中超声监测：TEE 监测标准切面

TSP 术中 TEE 必须常规使用 4 个核心切面，可双平面同步显示：

1. 双腔静脉切面（bicaval view）：识别上、下腔静脉，界定卵圆窝上下边界；判断鞘管上下移位。
2. 主动脉短轴切面（SAX‑Ao）：观察房间隔与主动脉根部毗邻，避免穿刺入主动脉；观察帐篷征。
3. 四腔心切面（4‑chamber）：评估穿刺点距二尖瓣环的垂直高度，二尖瓣介入手术的关键测量切面。
4. 食管下段两腔切面：评估房间隔后缘，规避左房后壁穿孔风险。

TEE 关键征象判读

1. 帐篷征（tenting）：鞘管 / 穿刺针顶压卵圆窝，房间隔向左房侧弧形凸起，是卵圆窝正确顶压最重要征象；帐篷形态偏前警惕靠近主动脉，偏下靠近冠状窦。
2. 穿刺破隔后帐篷征即时塌陷消失。
3. 确认针尖进入左房：盐水 / 造影剂微泡喷射进入左心房；微泡证实是金标准之一，禁止仅凭透视直接推送鞘管。

四、ICE（心腔内超声）监测要点（共识重点推荐）

1. ICE 优势：无需全身麻醉，术者自主操作，可三维重建；适合电生理、不能耐受 TEE 全麻的患者。
2. 标准 ICE 观察切面：右房内调整导管，获得卵圆窝、主动脉根部、左房后壁、心包。
3. ICE 术中流程：定位卵圆窝→观察帐篷征→穿刺出针→微泡确认进入左房；全程观察心包有无少量渗出。
4. 零 / 低射线手术场景，ICE 为首选监测手段。

对比：TEE 多用于结构性心脏病（MitraClip、LAA 封堵），常需全麻；ICE 多用于房颤电生理消融。

五、不同操作目标的穿刺位点与超声监测目标

1. 房颤肺静脉隔离消融：卵圆窝中部，便于鞘管指向各肺静脉；避免过高（靠近上腔）、过低（靠近冠状窦）。
2. 二尖瓣缘对缘修复（MitraClip）
   • 穿刺点需要足够距二尖瓣环高度；退行性 MR≥4 cm；功能性 MR≥3 cm（四腔心 TEE 测量）；穿刺点偏后上，便于鞘管指向二尖瓣。
   • 超声必须测量该高度，高度不足将显著增加操作难度。
3. 左心耳封堵 LAAO：穿刺位点略偏下偏前，方便鞘管指向左心耳。
4. 房间隔缺损封堵：穿刺避开缺损边缘，选择邻近卵圆窝位置。

六、疑难解剖场景的监测策略

1. 巨大左房、房间隔显著倾斜：3D‑TEE 或 ICE，校正透视投影的误导，防止穿刺左房后壁。
2. 房间隔钙化 / 增厚、无明显卵圆窝：仔细识别最薄区域；不强行暴力顶压，可考虑射频穿刺针。
3. 既往心脏手术、心脏转位：ICE 优先，解剖标志发生改变，X 线参考价值下降。
4. 卵圆窝膨出瘤：帐篷征形态不规则，确认穿刺针穿透瘤的隔膜，避免仅进入瘤囊内。

七、并发症的超声早期识别（监测核心任务）

1. 心包积液 / 心包填塞前兆：穿刺后即刻及鞘管进入左房后反复观察心包；少量心包无回声区要高度警惕，动态监测积液量、右室舒张期塌陷。
2. 误穿刺主动脉根部：超声可见针尖进入主动脉根部管腔，立即回撤，评估心包情况。
3. 左房后壁穿孔：帐篷过度突出、帐篷形态异常尖锐；穿刺后快速出现心包积液。
4. 空气 / 血栓栓塞：超声可识别鞘管内微泡、团块回声；全程注意鞘管肝素化、排气。
5. 医源性房间隔缺损：术后 TEE 评估分流；大鞘管术后重点随访。

共识提醒：穿刺完成、鞘管送入左房之后，不能停止超声监测，推送导丝、鞘管、交换器械阶段仍可发生穿孔。

八、超声监测工作流程（共识标准化流程）

1. 术前：TTE/TEE 评估房间隔、排除血栓；复杂病例 3D 重建。
2. 术中：TEE 或 ICE 联合透视；找到卵圆窝，观察帐篷征。
3. 穿刺出针；盐水微泡证实针尖位于左房内。
4. 帐篷塌陷后，确认针尖位置安全，再推送扩张器及鞘管进入左房。
5. 鞘管到位后再次扫查心包，排除早期心包积液。
6. 器械操作全程按需超声监测；手术结束前最后一次评估心包。

九、TEE 与 ICE 选择建议

表格

十、共识证据缺口

1. 缺少头对头 RCT 直接对比 ICE 与 TEE 对 TSP 硬终点（心包填塞、死亡）差异；多为观察性研究。
2. 极低射线条件下 ICE 操作培训体系尚缺乏统一标准。
3. 自动 AI 识别帐篷征、心包积液尚不能替代人工判读。

免责声明：以上为 SIECVI 2026 共识学习摘要，仅供临床学习，不替代临床操作规范，临床实施结合机构设备条件