美国国立综合癌症网络临床实践指南： 胃癌外科治疗（2024.V4）更

一、精准诊疗体系的全面升级

1. 分子病理检测的强制性要求

• NGS 检测的地位提升：
  指南将二代基因测序（NGS）从 “可考虑” 升级为 “应考虑”，明确推荐检测 HER2 扩增、MSI 状态、TMB、NTRK/RET 融合等生物标志物。对于活检组织量不足或无法反复取样的患者，优先采用 NGS 实现 “样本最大化利用”，避免传统单靶点检测的局限性。
• EB 病毒（EBV）检测的新增建议：
  若肿瘤呈现 “淋巴样基质” 特征，需检测 EBV 状态。EBV 阳性胃癌患者可能对免疫治疗更敏感，未来或成为免疫治疗适应证的重要标志。

2. 生物标志物驱动的治疗分层

• HER2 阳性胃癌的全程管理：
  一线治疗中，曲妥珠单抗联合化疗仍为标准方案，但新增抗体偶联药物（ADC）德曲妥珠单抗（DS-8201）作为二线选择，其客观缓解率（ORR）达 37%，显著优于传统化疗。
• MSI-H/dMMR 胃癌的免疫优先策略：
  对于可切除的 Ⅲ～Ⅳa 期 MSI-H/dMMR 患者，推荐新辅助免疫治疗 ± 化疗，病理完全缓解（pCR）率可达 60% 以上。术后维持免疫治疗的建议被纳入指南，以降低复发风险。

二、外科治疗策略的精细化调整

1. 早期胃癌的内镜治疗规范化

• 适应证的严格限定：
  内镜黏膜下剥离术（ESD）的绝对适应证为：直径≤3 cm 的分化型黏膜内癌（cT1a）伴溃疡，或直径≤2 cm 的未分化型黏膜内癌无溃疡。对于分化差或弥漫型癌，即使符合大小标准，仍建议外科手术。
• 术后评估与补救治疗：
  采用 eCura 系统评估切除根治度，eCura C-1 患者需追加 ESD 或外科切除，eCura C-2 患者则需直接外科干预。

2. 局部进展期胃癌的淋巴结清扫优化

• D2 清扫的标准化实施：
  强调 D2 淋巴结清扫需在经验丰富的中心由专科医生完成，远端胃切除需清扫 No.1-7、8a、9、11p、12a 组淋巴结，全胃切除需包括 No.1-7、8a、9、11p、11d、12a 组。对于侵犯食管的 SiewertⅡ 型 AEG，根据食管侵犯长度决定纵隔淋巴结清扫范围（如侵犯≥4 cm 需经胸清扫中纵隔淋巴结）。
• 扩大清扫的选择性应用：
  对于胃上部癌侵犯大弯侧或直径 > 5 cm 者，推荐保留脾脏的 No.10 淋巴结清扫；侵犯十二指肠的胃下部癌，建议新辅助治疗后行 D2+No.13 淋巴结清扫。

3. 微创手术的突破性进展

• NOSES 术的推广：
  经自然腔道取标本手术（NOSES）被纳入指南，适用于早期胃癌患者。该术式通过直肠或阴道取出标本，术后疼痛评分降低 30%，住院时间缩短 2-3 天，美容效果显著。
• 机器人手术的适应证扩展：
  对于肥胖（BMI>30）或复杂部位肿瘤（如胃食管结合部），机器人辅助胃癌根治术（RAG）可提高淋巴结清扫的彻底性，尤其在脾门淋巴结清扫中优势明显。

三、围手术期治疗的范式革新

1. 新辅助免疫治疗的精准应用

• 双免疫联合方案的崛起：
  纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗在 dMMR/MSI-H 胃癌中的新辅助治疗 pCR 率达 60%，治疗时间从 12 周调整为 “至少 12 周”，以确保充分激活抗肿瘤免疫应答。
• 化疗联合免疫的协同增效：
  对于 pMMR/MSS 患者，FLOT 方案联合阿替利珠单抗的 pCR 率提升至 63%，但需警惕免疫相关肺炎风险（发生率 31.3%）。指南建议通过 ctDNA 动态监测评估疗效，及时调整治疗策略。

2. 术后辅助治疗的分层推荐

• 高危患者的强化干预：
  对于病理分期 ⅢC 期或未达 R0 切除的患者，推荐免疫联合化疗（如纳武利尤单抗 + XELOX）作为辅助治疗，3 年无病生存率（DFS）较单纯化疗提高 18%。
• MSI-H/dMMR 患者的免疫单药选择：
  术后使用帕博利珠单抗单药维持治疗，5 年总生存率（OS）达 75%，显著优于历史对照。

四、特殊人群与复杂病例的管理突破

1. 腹膜转移的治疗窗口拓展

• 单一腹膜转移的转化策略：
  系统治疗时间从≥6 个月缩短至≥3 个月，对于化疗敏感者（如 PCI 评分 < 10），可考虑腹腔镜探查联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），但需在临床试验框架内进行。
• 腹膜转移的多学科协作：
  推荐通过 MDT 制定个体化方案，包括全身化疗（如紫杉醇双路径化疗）、靶向治疗（如 Claudin18.2 ADC）及局部放疗。

2. 老年与合并症患者的个体化考量

• 手术风险的精细化评估：
  采用 Charlson 合并症指数（CCI）和生理储备评分（如心肺运动试验）评估手术耐受性。对于年龄 > 75 岁或 eGFR<60 mL/min 的患者，推荐缩小淋巴结清扫范围（如 D1+）或选择内镜治疗。
• 营养支持的全程管理：
  全胃切除术后需终身监测维生素 B12、铁、钙等营养素，建议每日补充复合维生素，并从术后第 3 年起每年进行骨密度检测。

五、争议与未来研究方向

1. 免疫治疗的最佳组合模式

• 免疫 + 化疗 vs 免疫 + 放疗：
  目前缺乏头对头研究比较不同联合模式的疗效。II 期研究显示，免疫联合同步放化疗（如卡瑞利珠单抗 + 顺铂 + 紫杉醇 + 放疗）的 ORR 达 81%，但需警惕免疫相关肺炎风险（发生率 31.3%）。

2. 耐药机制与克服策略

• 二次活检的必要性：
  对于免疫治疗进展的患者，指南建议通过二次活检明确耐药机制（如 β2M 缺失、JAK 突变），尝试双特异性抗体（如卡度尼利单抗）或靶向药物（如抗血管生成药物）联合免疫治疗。

3. AI 辅助诊断的临床转化

• 影像组学的应用潜力：
  AI 可自动分析 CT/MRI 影像特征（如肿瘤边缘、强化模式），预测淋巴结转移和术后复发风险，尤其在基层医院资源有限时具有重要价值。但目前缺乏大规模验证数据，指南建议在研究中探索其价值。

六、实施建议与质量控制

1. 多学科协作网络的构建

• MDT 团队的核心职责：
  需包括胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、病理科及营养科，共同制定治疗计划。对于复杂病例（如巨大胃食管结合部癌），建议通过虚拟多学科会诊平台进行远程讨论。

2. 质量控制指标的设定

• 关键绩效指标（KPI）：
  • D2 清扫达标率：目标为局部进展期胃癌患者中≥80% 接受规范 D2 清扫。
  • 生物标志物检测率：HER2、MSI、PD-L1 的检测率需达 100%。
  • 免疫治疗相关毒性管理：3 级以上免疫相关不良反应（irAEs）的处理达标率需≥90%。

七、总结与展望

1. 新型生物标志物（如 ctDNA 动态监测、肿瘤微环境分析）的开发。
2. 免疫治疗的优化组合（如双免疫、免疫 + 靶向）。
3. 耐药机制的解析与克服策略。