2025 年 2 月，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了《NCCN 临床实践指南：直肠癌（2025.V1）》。以下是该指南的一些主要更新内容：
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分子分型更新：将直肠癌的 dMMR/MSI - H 分型定义全面拓展，进一步细化为 “dMMR/MSI - H 或具有超高突变表型的 POLE/POLD1 突变”。根据 MSI 表达状态将结直肠癌分成 MSI - low（MSI - L）、MSI - high（MSI - H）、微卫星稳定（MSS）3 型；根据 MSI、KRAS、BRAF 状态和 MLH1 甲基化状态将 III 期结直肠癌分为 MMR 健全型（pMMR）、MMR 缺失型（dMMR）2 大类。
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免疫治疗相关更新：在未经过免疫治疗的 dMMR/MSI - H 或具有超突变表型 POLE/POLD1 突变的可切除的异时转移的直肠癌患者中，将检查点抑制剂免疫疗法作为首选初始治疗方案。同时增加了免疫治疗药物推荐的种类，除传统的纳武利尤单抗 ± 伊匹木单抗、帕博利珠单抗、Dostarlimab 外，还增加了 Cemiplimab、Retifanlimab - dlwr、托利帕利单抗或替雷利珠单抗，并对推荐剂量进行了说明。此外，纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗新增为 dMMR/MSI - H 或具有超突变表型的 POLE/POLD1 突变（例如，TMB>50 mut/Mb）患者的任意线（如果之前接受过检查点抑制剂单一疗法）治疗选择中。
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ctDNA 相关更新：循环肿瘤（ctDNA）已成为一种预后标志物，但目前没有足够证据建议在临床试验之外常规使用 ctDNA 检测，不建议根据 ctDNA 结果降低护理和治疗决策，也不建议使用 ctDNA 进行监测。
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小肠放疗剂量更新：将小肠放疗剂量修改为限制 Dmax 55 Gy 内，V45 Gy 应 < 195 cc，或 V50 应≤30 cc 以避免个别小肠袢（如果可能）。
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BRAF V600E 突变阳性患者治疗更新：对于既往未接受过相应治疗的 BRAF V600E 突变阳性患者，在二线及后续治疗的生物标志物导向治疗部分，新增 “Encorafenib +（西妥昔单抗或 Panitumumab）+ FOLFOX 方案” 作为 2B 类推荐。
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新增 FOLFIRINOX 方案：新增了 FOLFIRINOX 方案作为 pMMR/MSS 可切除同步肝脏和 / 或肺部转移直肠癌患者的新辅助化疗选择。
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诊疗路径更新：修订关于 “具有高风险特征的 pT1、NX 或 pT2、NX” 患者诊疗路径。对于 T3，任意 N；T1 - 2，N1 - 2；T4，任意 N 或局部不可切除或不可手术的患者，将 “进行肠镜检查 ±MRI 复查” 后的治疗路径进行修改，肿瘤消退大于≥20% 的患者进行手术，肿瘤消退≤20% 或仍存在高危特征的患者，考虑长程化疗 / 放疗（RT）。对于可切除的肝和 / 或肺同时性转移患者，首选化疗，如对新辅助治疗有反应考虑继续进行放疗。对于新辅助治疗后进行手术治疗的患者来说，手术切除优于局部消融手术（如图像引导的热消融或立体定向放射治疗 (SBRT)）；对于存在小病灶（≤3cm）患者来说热消融的效果等同于切除术。在可切除的异时性转移部分，修改治疗路径为切除和 / 或局部治疗，脚注 nn 修改为肝动脉输注 ± 全身化疗（禁用 VEGF 抑制剂）（2B 类）也可作为一种选择。