2025 ESGE/EHMSG/ESP指南：胃上皮癌前病变和早期瘤变的管理（更

一、风险分层与筛查策略

1. 人群分层与筛查频率

• 高风险地区（ASR＞20/10 万 / 年）：每 2-3 年进行一次内镜筛查；中等风险地区（ASR 10-20/10 万 / 年）每 5 年筛查一次，低风险地区（ASR＜10/10 万 / 年）不推荐常规筛查。
• 特殊人群：
  • 胃癌患者一级亲属：建议在 45 岁或比亲属确诊年龄早 10 年启动内镜筛查，并在 20-30 岁时根除幽门螺杆菌。
  • 胃蛋白酶原（PG）I 水平低或 PG I/II 比值异常者：需内镜评估癌前病变。
  • 80 岁以上无症状者：建议停止或不启动筛查，需综合评估合并症。

2. 内镜技术优化

• 高清白光内镜（HDWLE）联合虚拟染色内镜（VCE）：作为筛查和监测的标准工具，可显著提高早期病变检出率。例如，窄带成像（NBI）对肠上皮化生的识别准确率达 89%。
• 活检策略：
  • 采用更新版悉尼系统，在胃窦 / 切迹和胃体各取 2 块活检，单独标记以评估萎缩和肠上皮化生范围。
  • 对可疑病变（如黏膜色泽改变、血管纹理异常）需靶向活检，结合 VCE 定位可减少漏诊。

3. 组织病理学分期

• OLGIM 分期系统：基于肠上皮化生的范围和严重程度，将患者分为 I-IV 期，III/IV 期患者胃癌风险显著升高（OR=3.2），需每 3 年内镜监测。
• 异型增生分级：低级别异型增生（LGD）需由经验丰富的病理学家复核，高级别异型增生（HGD）应立即转诊至高容量中心行内镜治疗。

二、诊断与评估标准

1. 内镜 - 病理整合评估

• 内镜特征：
  • 萎缩性胃炎：表现为黏膜血管透见、皱襞变薄，需结合 VCE 区分胃窦型（C1-C3）和全胃型（O1-O3）。
  • 肠上皮化生：呈天鹅绒样或颗粒状，NBI 下可见 “绒毛状血管”，需与炎症性改变鉴别。
• 病理报告标准化：必须包含萎缩 / 肠上皮化生的范围、异型增生分级、幽门螺杆菌感染状态及 OLGIM 分期，以指导后续管理。

2. 辅助检查与争议处理

• 内镜超声（EUS）：仅推荐用于怀疑黏膜下浸润（如溃疡深大、边界不规则）的病变，避免过度使用。
• 人工智能（AI）辅助：可作为内镜医师的补充工具，例如实时识别可疑病变（如 GI Genius 系统腺瘤检出率提升 45%），但需结合白光和 VCE 综合判断。
• 不确定异型增生（IND）：需在 6 个月内重复高质量内镜检查，若仍无法确诊，建议行内镜黏膜下剥离术（ESD）以获取完整病理评估。

三、治疗策略与技术选择

1. 内镜治疗的核心地位

• ESD 为首选技术：适用于分化型病变（包括 LGD、HGD 及黏膜内癌），尤其是直径＞10mm 或溃疡型病变。ESD 整块切除率＞90%，复发率＜5%，显著优于内镜黏膜切除术（EMR）。
• EMR 的适应证：仅推荐用于直径≤10mm、无溃疡的巴黎 0-IIa 型病变，或作为 ESD 的补充（如分块切除后残留病灶）。
• 禁忌证：未分化型病变、黏膜下浸润深度＞500μm、淋巴结转移风险高的病变需转外科手术。

2. 术后管理与风险分层

• 治愈性切除标准：整块 R0 切除、无淋巴血管浸润、分化型且无溃疡（或溃疡型≤30mm），术后无需进一步治疗，每 1 年内镜监测。
• 非治愈性切除：需多学科讨论，考虑补充手术或密切监测（如每 3-6 个月内镜检查）。
• 并发症处理：ESD 术后出血发生率约 5%-10%，穿孔率 2%-5%，需在高容量中心由经验丰富的团队实施。

四、幽门螺杆菌管理与长期随访

1. 根除治疗的关键作用

• 适应证：所有萎缩性胃炎、肠上皮化生或异型增生患者均应检测并根除幽门螺杆菌，可使胃癌风险降低 34%-54%。
• 治疗方案：推荐含铋剂的四联疗法（如阿莫西林 + 克拉霉素 + PPI + 枸橼酸铋钾），疗程 14 天，治疗后需通过尿素呼气试验确认根除效果。

2. 监测与随访计划

• 癌前病变患者：
  • 广泛肠上皮化生（OLGIM III/IV 期）：每 3 年内镜监测一次，若合并家族史或不完全肠上皮化生，可缩短至每 1-2 年一次。
  • 局限性肠上皮化生或轻度萎缩：无需常规监测，但需每年评估症状变化。
• 内镜治疗后患者：
  • 治愈性切除者：术后 3-6 个月复查内镜，随后每年一次；非治愈性切除者每 3 个月复查，持续 2 年。
  • 监测内容：包括 VCE 评估残留黏膜、系统性活检（胃窦 / 胃体各 2 块）及 CEA 检测。

五、争议与未来方向

1. 临床实践中的挑战

• LGD 的处理分歧：欧洲指南推荐积极切除以避免漏诊早期癌，而部分亚洲指南允许短期观察（如每 6 个月复查）。MAPS III 指南强调，即使活检显示 LGD，仍需通过 ESD 获取完整病理以排除浸润癌。
• 分子标志物的应用：斯坦福大学研究发现 26 个基因（如 OLFM4、DMBT1）与高风险肠上皮化生相关，但目前指南尚未将其纳入常规检测，未来可能整合到风险分层模型中。

2. 技术革新与研究热点

• 射频消融（RFA）：初步研究显示其对扁平型肠上皮化生的清除率达 80%，但需长期数据验证其预防癌变的效果。
• 肠道菌群调控：幽门螺杆菌根除后补充特定益生菌（如乳杆菌 GG）可能降低炎症复发风险，但证据等级仍较低。
• 多组学整合：结合空间转录组学和单细胞测序，有望识别高风险癌前病变的分子特征，实现精准干预。

六、实施建议与资源配置

1. 多学科协作（MDT）：成立包括内镜医师、病理学家、肿瘤学家的联合诊疗团队，对复杂病例（如非治愈性切除、疑似黏膜下浸润）进行决策。
2. 质量控制：
   • 内镜医师需完成≥100 例 ESD 操作培训，年手术量≥50 例以维持技术熟练度。
   • 医疗机构需建立内镜数据库，定期评估腺瘤检出率、并发症发生率等质量指标。
3. 患者教育：提供标准化教育材料，强调幽门螺杆菌根除、戒烟及定期监测的重要性，减少患者焦虑。

总结

• 强调内镜技术优化（如 VCE、ESD）和病理标准化（OLGIM 分期）的结合；
• 明确幽门螺杆菌根除为降低胃癌风险的基石；
• 提出分子标志物研究和人工智能辅助为未来研究方向。