2025 BSG实践指南：癌症治疗引起的急性和慢性胃肠道症状和并发症

一、关键管理原则

1. 多学科协作
   强调肿瘤科、消化科、营养科及护理团队的协作，尤其在复杂病例中需联合制定个体化方案。例如，对于放疗后肠纤维化患者，需结合内镜评估、影像学检查及病理分析确定治疗策略。
2. 症状分层与精准诊断
   区分急性（如化疗后黏膜炎）与慢性（如放疗后肠狭窄）并发症，避免将治疗相关症状误判为肿瘤复发。指南建议通过粪便钙卫蛋白、内镜活检及影像学检查（如 CT 小肠成像）进行鉴别。
3. 药物基因组学应用
   新增 DPYD 基因检测建议，以预测氟尿嘧啶类药物的毒性风险，避免严重腹泻或黏膜炎。

二、急性胃肠道并发症管理

1. 黏膜炎与腹泻

• 药物干预：
  • 5 - 氟尿嘧啶相关黏膜炎：推荐预防性使用谷氨酰胺漱口液（证据等级 B），严重者可考虑帕利夫明（palifermin）。
  • 免疫检查点抑制剂（ICI）相关腹泻：轻度（1-2 级）可予洛哌丁胺，3 级以上需停用 ICI 并启动糖皮质激素治疗，4 级需联合英夫利西单抗。
• 营养支持：
  急性腹泻患者应补充口服补液盐（ORS），严重脱水者需静脉补液，避免高渗性肠内营养。

2. 恶心与呕吐

• 预防性用药：
  高致吐风险化疗（如顺铂）需联合 5-HT3 受体拮抗剂、NK-1 受体拮抗剂及地塞米松（证据等级 A）。
  • 指南特别指出，对于预期性呕吐，可联合认知行为疗法（CBT）增强疗效。
• 突破性呕吐处理：
  可选用奥氮平（olanzapine）或大麻素类药物（如屈大麻酚），但需注意药物相互作用。

三、慢性胃肠道并发症管理

1. 放射性肠病

• 诊断流程：
  慢性腹痛或腹泻患者需排除肿瘤复发，推荐结肠镜联合活检以评估黏膜损伤程度，MRI 小肠成像用于评估肠壁纤维化。
• 治疗策略：
  • 轻度症状：首选布地奈德（局部抗炎）及胆汁酸结合剂（如考来烯胺）。
  • 出血管理：内镜下氩离子凝固术（APC）或高压氧治疗（HBO）可用于难治性出血，硫糖铝灌肠作为辅助治疗。
  • 狭窄处理：球囊扩张术为一线选择，复发性狭窄需考虑手术切除，但需警惕放疗后肠管脆性增加的风险。

2. 化疗相关性肠功能障碍

• 动力障碍：
  伊立替康引起的延迟性腹泻可予阿托品，慢性便秘患者可使用鲁比前列酮（lubiprostone）或利那洛肽（linaclotide）。
• 菌群失调：
  广谱抗生素使用后建议补充含双歧杆菌、乳杆菌的复合益生菌，艰难梭菌感染（CDI）首选万古霉素或非达霉素。

四、特殊人群管理

1. 老年患者
   优先选择低强度治疗方案，如卡培他滨替代 5 - 氟尿嘧啶静脉输注，避免过度水化导致心功能不全。
2. 移植患者
   移植物抗宿主病（GVHD）相关胃肠道损伤需早期启动免疫抑制治疗，如他克莫司联合糖皮质激素，严重者可考虑芦可替尼（ruxolitinib）。
3. 儿科患者
   化疗前需评估营养状态，必要时放置胃造瘘管，腹泻管理避免使用阿片类药物，优先选择蒙脱石散及益生菌。

五、新兴治疗与研究方向

1. 干细胞疗法
   间充质干细胞（MSC）用于放射性肠损伤的临床试验显示，其可促进黏膜修复并减少纤维化，目前处于 II 期研究阶段。
2. 肠道菌群调控
   粪菌移植（FMT）在 CDI 复发患者中疗效显著（治愈率 > 90%），未来可能扩展至 ICI 相关结肠炎及化疗后菌群失调。
3. 靶向药物
   针对 TGF-β 通路的抗纤维化药物（如尼达尼布）在放射性肠纤维化模型中显示出逆转作用，预计 2026 年进入 III 期试验。

六、监测与随访

1. 症状评估工具
   推荐使用 CTCAE v5.0 标准量化症状严重程度，生活质量评估采用 EORTC QLQ-C30 及 GIQLI 量表。
2. 影像学监测
   慢性腹痛患者每 6-12 个月行 CT 小肠成像，怀疑肠缺血时需紧急肠系膜 CTA。
3. 营养状态评估
   每 3 个月检测血清前白蛋白、铁代谢指标及维生素 D 水平，必要时联合营养师制定个性化饮食方案。

七、指南更新要点

1. 移除与新增建议
   • 移除术前造口定位推荐，强调术后早期肠内营养的重要性。
   • 新增 PD-1/PD-L1 抑制剂相关胃肠道毒性管理路径，细化分级治疗方案。
2. 药物基因组学整合
   明确 DPYD 基因检测为氟尿嘧啶类药物使用前的必查项目，避免严重毒性反应。
3. 技术革新
   推荐胶囊内镜用于评估小肠黏膜损伤，尤其在克罗恩病样化疗损伤中优于传统结肠镜。

八、实施建议

1. 培训与教育
   建议肿瘤科医生接受胃肠道并发症管理专项培训，消化科医生参与多学科肿瘤委员会（MDT）讨论。
2. 资源配置
   医院需建立快速胃肠镜通道，确保化疗或放疗后出现急症（如肠梗阻、消化道出血）的患者在 24 小时内完成评估。
3. 患者支持
   提供标准化患者教育手册，涵盖症状自我监测、药物使用及营养指导，同时推荐加入患者支持团体（如英国癌症研究基金会）。

总结