机器人完全不插管全胸腺切除术安全专家共识

医院及科室条件

• 组织架构：开展手术的医院应具备多学科协作能力，设有病理科、影像科等辅诊科室，以及胸（心）外科、麻醉科等临床科室，并建立疑难病例多学科会诊制度。开展手术的科室应具备针对不同肿瘤情况制定手术方案的能力，以及处理合并症和围术期不良事件的应急预案及执行能力。
• 医护人员配置：经治医生应熟练掌握纵隔肿瘤临床特点、胸腺瘤分期及综合治疗方案等。术者需经过培训取得机器人手术医生资格，且在经过纵隔肿瘤切除术学习曲线达到熟练掌握阶段后，方可开展不插管手术。助手需取得主治医师以上技术职称，有胸腔镜手术基础并获得机器人手术助手资格。手术室护士需掌握机器人手术设备相关知识和技能，病房护士需熟悉纵隔肿瘤专科知识和围术期沟通能力。麻醉医生需知晓不同入路手术体位摆放，熟练掌握喉罩置入方法。
• 设备匹配：需要机器人手术系统及器械耗材，如达芬奇 Si 和 Xi 机器人手术系统，还需胸腔镜常用的基本设备和器械，以及气腹机和 CO₂提供系统。有条件的单位可配备多个高清显示器及视频存储和远程输出系统。

围术期评估与管控

• 术前患者评估：包括患者一般情况评估，如性别、年龄、BMI、体能 Karnofsky 评分、营养状态等；肿瘤风险评估，通过胸部增强 CT 等影像学检查评估胸腺瘤分期、病变位置、范围等，必要时行 MRI 或 PET/CT 检查；合并症评估，了解患者全身各系统情况，完善实验室检查、心电图、心脏超声等。
• 手术适应证与禁忌证：适应证为可耐受全麻手术且胸腺瘤可通过手术根治性切除者，以及无胸腺瘤的重症肌无力患者。禁忌证包括无法耐受全麻手术者、Masaoka - Koga Ⅲ 期、Ⅳ 期患者、有发生肌无力危象倾向的肌无力患者等。对于部分禁忌证患者，可经内科治疗或新辅助治疗后重新评估。

手术技术要点

• 不插管麻醉：适用于胸腺瘤对纵隔重要结构无明显侵犯、对手术视野无较高要求者。但气道 Mallampati 分级≥3 级、张口受限等情况不适合。重症肌无力患者麻醉尽量避免使用肌松药，如需使用，推荐小剂量短效非去极化肌松药。
• 手术入路：有经肋间和经剑突下两种入路。经肋间入路视野好、解剖参照清晰，但较难清扫对侧纵隔脂肪；经剑突入路不受胸膜病变影响，方便清扫双侧纵隔脂肪，但不适合胸廓扁平者，且术中操作易压迫心脏。
• 手术操作：游离胸腺至无名静脉水平时，注意辨认和解剖胸腺静脉。术中要控制副损伤，trocar 置入时避免损伤肋间血管、神经和肺脏胸膜，解剖前纵隔时辨认无名静脉等结构，确保对侧膈神经完整，手术结束前确切止血，修补损伤的肺脏胸膜。

术后管理

• 观察与随访：术后当日或次日可复查胸部正位 X 线片，气胸或胸腔积液无需处理可出院。肌无力患者术后留院观察时间应适当延长，做好抢救肌无力危象准备。术后两年内每 6 个月复查胸部 CT，术后 3 - 10 年每年复查胸部 CT。
• 术后镇痛：采用多模式联合镇痛，确保止痛效果确切，以利于患者快速康复。

特殊情况处理