心脏重症围手术期脑损伤中西医结合诊治专家共识

脑损伤的表现形式及病因机制

• 缺血性脑卒中：成人心脏手术患者脑卒中发生率为 2％-3％，发病原因主要包括颅内血栓形成及颅外栓塞。按病程进展主要分为急性期（＜24h）、亚急性期（1-30d）、晚期（30d-1 年）。依据经颅多普勒超声显示，发病机制主要源于外科手术操作相关的局灶性或弥漫性栓塞，包括与大栓塞（＞200μm）相关的 Ⅰ 型脑损伤和与微栓塞（＜40μm）相关的 Ⅱ 型脑损伤。
• 出血性脑卒中：心脏手术围手术期出血性脑卒中占所有卒中的 10％-15％，临床结局比缺血性脑卒中差。脑内微出血发生的原因可能为大脑淀粉样血管病、慢性高血压、弥漫性外伤性轴索损伤等，体外循环时间延长及抗凝过度可能是重要的危险因素。
• 认知功能障碍：超过 3％的心脏手术患者术后早期出现局灶性神经功能缺损，绝大多数表现为认知功能障碍。体外循环术后排气不充分可能是导致认知功能障碍的主要原因，其次，心脏手术中颅内低灌注及围手术期药物不良反应也是重要的影响因素。中医认为，脾肾亏虚是认知功能障碍的发病基础，血瘀痰阻是认知障碍发生的病理基础。

监测手段

• 常规监测：采用量化指标评估患者意识状态，常用方法有格拉斯哥昏迷评分（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）等。
• 影像学监测：
  • CT：检查速度快、准确度高，是鉴别缺血性卒中和出血性卒中的首选筛查方式。
  • MRI：主要针对 CT 检查结果阴性的患者，对诊断早期脑梗死有明显优势。

治疗与干预

• 西医治疗：包括一般治疗（维持生命体征稳定、控制血压血糖等）、抗血小板聚集、抗凝、神经保护、康复治疗等。
• 中医治疗：根据不同的临床表现和病机进行辨证论治，如对于脑卒中急性期，可采用醒脑开窍、活血化瘀等治法；对于认知功能障碍，可采用健脾补肾、化痰通络等治法。还可配合针灸、推拿等康复治疗手段。