心尖途径经导管主动脉瓣置换术围术期管理规范专家建议

术前管理

• 心脏功能评估：对心脏左心室射血分数明显下降患者，结合主动脉瓣跨瓣流速和压差、左心室大小等评估心脏储备功能。必要时进行心脏核磁和多巴酚丁胺负荷超声检查。尽量将患者术前心脏功能和血压等调整到稳定状态再手术。
• 肾功能不全处理：主动脉瓣疾病患者常因反复心衰或合并肾脏疾病存在肾功能不全。术前需进行常规主动脉三维血管造影（CTA）或冠状动脉造影检查时，要监测肌酐值，及时发现造影剂对肾脏的损伤。造影剂使用后需行水化和利尿等治疗，并监测肾功能变化。
• 急诊手术管理：急诊 TAVI 定义为患者伴有持续的、难治性的心脏失代偿、伴有或不伴有血流动力学不稳定、对药物治疗反应差而需要立即进行 TAVI 手术干预的情况。抢救式 TAVI 定义为急诊 TAVI 术前 24h 内发生需要心肺复苏的心搏骤停情况。常见适应证包括心源性休克、充血性心衰伴有严重呼吸困难需要机械通气、心电不稳定等。
• 合并冠心病处理：老年主动脉瓣疾病患者术前合并冠心病发生率高。术前通过冠脉 CTA 或冠脉造影明确冠心病严重程度。对于肾功能不全或者预计冠脉疾病风险不高者可先行冠脉 CTA 评估冠脉情况。
• 脏器功能锻炼与康复训练：老年瓣膜病患者常患有多种基础疾病，合并有肺脑肾等脏器功能不全，对其进行围术期肌力和脏器功能锻炼，可加快术后康复速度。术前还应该加强患者营养，纠正贫血、低蛋白等不良状态，以便加快术后康复进程。

术后管理

• 神经系统管理：TAVI 手术中存在脑梗塞风险，原因包括动脉斑块脱落、瓣膜在球囊扩张或介入瓣植入时钙化脱落、局部微血栓等。高危患者建议术中使用脑保护滤网等措施。监护指标包括意识、神志、瞳孔大小和光反射、神经反射情况。
• 循环系统管理：长期利尿、禁食水时间长、术中麻醉药剂量多、失血较多等，可造成患者术后出现低心排血量或全身灌注相对不足等血流动力学状态的变化。监护指标包括心电图、动脉血压、血氧饱和度、中心静脉压、体温、末梢情况、血色素、乳酸、尿量等。床旁心脏超声可提供有力的评估资料，必要时及时评估。
• 呼吸系统管理：术后需关注患者呼吸功能，鼓励患者进行深呼吸、咳嗽咳痰等，必要时给予吸氧、雾化吸入等支持治疗，预防肺部感染、肺不张等并发症。
• 穿刺部位管理：密切观察心尖穿刺部位有无出血、渗血、血肿等情况，保持局部清洁干燥，避免感染。如有出血，根据出血量及患者生命体征情况，采取相应的处理措施，如压迫止血、输血等。
• 抗凝与抗血小板管理：根据患者具体情况，术后合理使用抗凝或抗血小板药物，以预防血栓形成，但需注意观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿、黑便等，及时调整药物剂量。