NCCN临床实践指南：肝胆癌（2022.V2）

一、指南核心覆盖范围

• 肝细胞癌（HCC）
• 胆道癌（BTCs）：胆囊癌、肝内胆管癌（ICC）、肝外胆管癌（ECC，含肝门部 / 远端）

二、肝细胞癌（HCC）诊疗要点

1. 筛查与监测

• 高危人群：乙肝 / 丙肝、肝硬化、长期酗酒、非酒精性脂肪肝、肝癌家族史等。
• 推荐方案：每 6 个月 超声 + AFP；高危 / 超声不确定时加做动态增强 CT/MRI。

2. 诊断与分期

• 影像学：动态增强 CT/MRI（动脉期强化、门脉 / 延迟期廓清为典型 HCC 特征）；备选 PET-CT 评估转移。
• 病理：影像学典型者可临床诊断；不典型或需鉴别时行穿刺活检。
• 肝功能：Child‑Pugh 评分（A/B/C 级）决定治疗耐受性。
• 分期：采用 TNM 与 BCLC 分期结合，指导治疗选择。

3. 治疗原则（按分期）

• 极早期 / 早期（BCLC 0/A）
  • 首选：手术切除、肝移植、消融（射频 / 微波）（≤3cm、单发优先）。
  • 备选：肝动脉栓塞化疗（TACE）、立体定向放疗（SBRT）。
   
• 中期（BCLC B）
  • 首选：TACE；可联合靶向 / 免疫。
  • 备选：HAIC、SBRT、系统治疗。
   
• 晚期（BCLC C）
  • 一线（首选）：阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗（1 类）；信迪利单抗 + 贝伐珠单抗类似物（1 类）。
  • 备选：索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼、瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫芦单抗等。
   
• 终末期（BCLC D）：最佳支持治疗、对症处理。

4. 术后随访

• 前 2 年：每 3–6 个月 影像学（CT/MRI）+AFP；
• 2 年后：每 6–12 个月复查；终身监测复发。

三、胆道癌（BTCs）诊疗要点（2022.V2 核心更新）

1. 诊断与分期

• 影像学：增强 CT/MRI+MRCP（评估胆道侵犯与血管受累）；PET‑CT 排查远处转移。
• 病理：活检 / 术后病理明确类型（腺癌为主）；推荐检测 MSI/MMR、HER2、NTRK、RET、FGFR2 等分子标志物。
• 分期：TNM 分期；区分可切除 / 不可切除 / 转移性。

2. 可切除胆道癌治疗

• 胆囊癌：根治性切除（胆囊 + 肝楔形切除 + 淋巴结清扫）；T2 及以上推荐术后辅助化疗（吉西他滨 + 顺铂 / 卡培他滨）。
• 肝内胆管癌：解剖性肝切除 + 淋巴结清扫；术后辅助化疗（吉西他滨 + 顺铂 / 奥沙利铂为基础）。
• 肝外胆管癌：
  • 肝门部：根治性切除 ± 血管重建；术后辅助放化疗。
  • 远端：胰十二指肠切除术；术后辅助化疗。
   

3. 不可切除 / 转移性胆道癌（2022.V2 最大更新）

• 一线首选（1 类证据）：度伐利尤单抗 + 吉西他滨 + 顺铂（基于 TOPAZ‑1 研究，OS 显著优于单纯化疗）。
• 一线备选：
  • 吉西他滨 + 顺铂 / 奥沙利铂；
  • 吉西他滨 + 卡培他滨；
  • 5‑FU / 卡培他滨为基础方案。
   
• 二线及后线：
  • 分子标志物指导：FGFR2 融合 / 重排（佩米替尼、英菲格拉替尼）；IDH1 突变（艾伏尼布）；HER2 阳性（曲妥珠单抗 + 化疗）；MSI‑H/dMMR（帕博利珠单抗）；NTRK 融合（拉罗替尼 / 恩曲替尼）。
  • 化疗：伊立替康、FOLFOX、FOLFIRI 等；免疫单药 / 联合；靶向（仑伐替尼、索拉非尼等）。
   

4. 局部治疗

• 不可切除者：SBRT、TACE、HAIC、胆道引流 / 支架（减黄）等局部治疗联合系统治疗。

四、2022.V2 版关键更新总结

1. 胆道癌一线免疫联合化疗：度伐利尤单抗 + 吉西他滨 + 顺铂由 2B 类升至1 类首选，成为晚期 BTC 标准一线。
2. 分子靶向细化：强化 FGFR2、IDH1、HER2、NTRK、MSI/MMR 等标志物检测与对应靶向 / 免疫推荐。
3. HCC 系统治疗：进一步巩固阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗的一线地位，丰富免疫联合与靶向序贯选择。
4. 术前评估与手术：肝内胆管癌术前影像学评估更新，强调多学科（MDT）决策。

五、证据等级说明（NCCN）

• 1 类：高级别证据 + 一致专家共识（首选）。
• 2A 类：低‑中级别证据 + 一致共识（常用）。
• 2B 类：低‑中级别证据 + 分歧共识（备选）。
• 3 类：重大分歧（不常规推荐）。