CACA 胃癌整合诊治指南（精简版，2024）

一、预防与筛查

1. 流行病学与病因

• 中国胃癌年新发约35.9 万、死亡约26 万，发病率 / 死亡率居恶性肿瘤第 5/3 位，高发于60–74 岁、男性、东北 / 华北 / 西北 / 东部沿海地区。
• 主要病因：幽门螺杆菌（Hp）感染（Ⅰ 类致癌原）、高盐 / 熏制饮食、吸烟饮酒、肥胖、癌前病变（萎缩性胃炎、上皮内瘤变）、遗传与家族史。

2. 高危人群（≥40 岁且满足任一）

• 胃癌高发区人群
• Hp 阳性者
• 既往有癌前疾病 / 病变
• 胃癌患者一级亲属或有其他环境风险因素

3. 筛查策略

• 机会性筛查（高危人群）+ 高发区人群筛查
• 初筛：血清胃蛋白酶原（PG）、胃泌素 - 17、Hp 抗体
• 精查：胃镜 + 活检（金标准），推荐白光 + NBI 放大内镜联合

4. 三级预防

• 一级：病因干预（Hp 根除、饮食 / 生活方式改善）
• 二级：早筛早诊
• 三级：规范治疗 + 康复管理

二、诊断

1. 临床表现

• 早期：多无症状，或上腹不适、隐痛、食欲减退
• 进展期：体重下降、贫血、腹痛加剧、黑便 / 呕血、梗阻、腹水、锁骨上淋巴结肿大

2. 血清学检查

• 肿瘤标志物：CEA、CA19-9、CA72-4、AFP、CA125，联合检测提升敏感度，用于分期、预后与疗效监测

3. 内镜诊断（核心）

• 白光 + NBI 放大内镜：观察腺管 / 微血管，巴黎分型（早期）、Borrmann 分型（进展期）
• 超声内镜（EUS）：cT 分期首选，判断浸润深度与淋巴结转移
• 活检：6–8 块，边缘 + 中心取材，提升阳性率

4. 影像学检查

• 腹盆增强 CT：首选，评估 T/N/M 分期、腹膜转移
• MRI：CT 禁忌或可疑肝转移时补充
• PET-CT：远处转移评估
• 上消化道造影：食管胃结合部癌辅助诊断

5. 病理与分子诊断

• 组织学分型：Lauren（肠型 / 弥漫型 / 混合型）、WHO 分型
• 分期：TNM（第 8 版），癌结节按淋巴结转移计数
• 必检分子：HER2、MSI/MMR、EBV、PD-L1 CPS，指导靶向 / 免疫治疗

三、治疗（核心）

1. 早期胃癌（EGC，cT1N0M0）

• 内镜治疗（EMR/ESD）：首选，适用于分化型、≤2cm、UL0、无脉管侵犯的黏膜内癌（cT1a）；扩大适应证含 **≤3cm、UL1、分化型 cT1a**
• 手术治疗：内镜禁忌或高危者，行D1/D1 + 根治术，优先腹腔镜 / 机器人，保功能优先

2. 局部进展期胃癌（LAGC，cT2–4aN+M0）

• 根治性手术：D2 淋巴结清扫为标准，腹腔镜 / 机器人为优选，ICG 导航提升精准度
• 围手术期治疗：
  • 新辅助：SOX/XELOX（Ⅰ 级推荐，1A 类）
  • 术后辅助：SOX（Ⅰ 级，1A）、XELOX（Ⅱ 级），Ⅱ–Ⅲ 期行6–8 周期
  • 放疗：局部高危（T4b、N+、切缘近 / 阳性）联合放化疗
   

3. 转移性胃癌（Ⅳ 期）

（1）HER2 阳性（IHC 3 + 或 FISH+）

• 一线：曲妥珠单抗 + 化疗（Ⅰ 级）
• 二线及后线：德曲妥珠单抗（Ⅰ 级，2A）、维迪西妥单抗

（2）HER2 阴性

• dMMR/MSI-H：免疫单药（纳武利尤单抗、替雷利珠单抗，Ⅰ 级）
• pMMR/MSS：化疗 ± 免疫（PD-1/PD-L1 抑制剂）；新增紫杉醇 + 呋喹替尼（Ⅲ 级，1B）

（3）腹膜转移（CY1P0/P1）

• 全身化疗 +腹腔化疗 / 热灌注（HIPEC），转化成功后可行根治性手术

（4）寡转移（肝 / 肺等孤立转移）

• 全身治疗 + 局部处理（手术 / 消融 / 放疗），争取R0 切除

4. 中医治疗

• 贯穿全程：术后健脾益气、放化疗减毒增效、晚期扶正固本、姑息期改善症状，需辨证施治

5. 支持治疗

• 营养支持、疼痛管理、心理干预、并发症防治（出血、梗阻、穿孔），提升生活质量

四、康复与随访

1. 康复

• 术后ERAS：早期进食、下床、多模式镇痛
• 营养、运动、心理康复，回归社会

2. 随访

• Ⅰ 期：每 6 个月 1 次，共 5 年
• Ⅱ–Ⅲ 期：前 3 年每 3 个月，4–5 年每 6 个月，5 年后每年
• 检查：胃镜、腹盆 CT、肿瘤标志物，必要时 MRI/PET-CT

五、核心理念与更新（2024 版）

• 强化MDT to HIM，全流程整合
• 扩大ESD适应证，推广腹腔镜 / 机器人 + ICG 导航
• 免疫治疗成为晚期标准，围手术期免疫探索加速
• 细化HER2 分层、MSI/MMR、腹膜转移治疗策略
• 突出中医整合与中国原创研究证据